Opioide - MAO-Hemmer
Möglicherweise beruht die Wechselwirkung auf einer Erhöhung der Serotonin-Konzentration im ZNS: Die Symptome ähneln dem Serotonin-Syndrom. Einige Opioide blockieren die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin; MAO-Hemmer hemmen den Serotonin-Abbau durch die Monoaminoxidase A.
Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktionen sowie serotoninerge Reaktionen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern (Moclobemid, Phenelzin, Procarbazin, Rasagilin, Selegilin, Tranylcypromin) und Opioiden (Buprenorphin, Codein, Dextromethorphan, Dihydrocodein, Heroin, Hydromorphon, Levomethadon, Methadon, Morphin, Opium, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin, Pholcodin, Piritramid, Tapentadol, Tramadol) sind depressive oder exzitatorische Wirkungen auf ZNS und Atem- bzw. Kreislauffunktion nicht auszuschliessen. In Einzelfällen sind bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern und einigen Opioiden (Pethidin, Dextromethorphan, Tramadol) nach kurzer Zeit (20 min bis wenige Tage) Erregung, Kopfschmerzen, Krämpfe, instabiler Blutdruck, Koma und Atemdepression aufgetreten, zum Teil mit tödlichem Ausgang.
Mehrere Hersteller von Opioiden nennen vorsichtshalber die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern als Kontraindikation bzw. raten zu besonders strenger Nutzen/Risiko-Abwägung; Vorsicht ist besonders bei Pethidin, Dextromethorphan und Tramadol angebracht. Zwischen der Anwendung von MAO-Hemmern und Opioiden sollen mindestens 14 Tage liegen. Als Antitussiva sollen nicht-opioide Hustenblocker eingesetzt werden. Auch der selektive reversible MAO-A-Hemmer Moclobemid sowie der selektive MAO-B-Hemmer Selegilin, der in der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzt wird, sollen vorsichtshalber nicht zusammen mit Opioiden angewandt werden, vor allem nicht mit Pethidin und Dextromethorphan. Procarbazin (Zytostatikum) hemmt ebenfalls die Monoaminoxidase; deshalb muss die Wechselwirkung auch hier erwartet werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Opioid-Agonisten, reine - Opioid-Agonisten/-Antagonisten
Opioid-Agonisten mit antagonistischen Eigenschaften blockieren die Opioid-Rezeptoren kompetitiv, so dass sich die Dosis-Wirkungs-Kurven der reinen Opioid-Agonisten zu höheren Dosen verschieben. In einer Untersuchung verminderte die Vorbehandlung mit Buprenorphin dosisabhängig die Wirkungen von Hydromorphon (Pupillendurchmesser, Atmung, subjektive Befindlichkeit).
Verminderte Wirkung der Opioid-Agonisten, Entzugssyndrom möglich
Die Wirkungen reiner Opioid-Agonisten wie Morphin oder Hydromorphon können durch zusätzliche Behandlung mit Opioid-Agonisten/-Antagonisten wie Nalbuphin oder Buprenorphin vermindert werden.
Die Anwendung von Opioid-Agonisten/-Antagonisten bei Opioid-Abhängigen - z. B. Schmerzpatienten unter Morphin oder Drogenabhängigen unter Heroin oder Methadonsubstitution - kann Entzugssymptome auslösen.
Die Kombination von vollen Opioid-Agonisten mit Opioid-Agonisten/-Antagonisten wird nicht empfohlen.
Benötigt ein Patient unter einem reinen Opioid-Agonisten ein zusätzliches Analgetikum, kommen je nach Situation Paracetamol oder die perorale Anwendung schnell und kurz wirksamer reiner Agonisten wie Morphin oder Hydromorphon in Frage.
Die Erhöhung der Dosis eines langwirkenden, reinen Opioid-Agonisten (wie Methadon) bei gleichzeitiger Anwendung eines Opioid-Agonist/en-Antagonisten ist nicht sinnvoll.
Bei Opioid-Abhängigen ist die gleichzeitige Behandlung mit einem Opioid-Agonisten/-Antagonisten kontraindiziert. Treten akute Entzugserscheinungen unter Opioid-Agonisten/-Antagonisten auf, kann als Antidot Morphin i.v. gegeben werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Opioid-Antagonisten - Opioide
Nalmefen bzw. Naltrexon und Opioide wirken gegensätzlich an den my- und delta-Opioid-Rezeptoren, die hauptsächlich für die analgetische und atemdepressive Wirkung der Opioide verantwortlich sind. Während Naltrexon an allen Opioid-Rezeptoren antagonistisch wirkt, wirkt Nalmefen partiell agonistisch an den kappa-Rezeptoren. In mehreren Fallberichten löste eine Einmalgabe von Nalmefen oder Naltrexon ein schweres Opioid-Entzugssysndrom aus, vor allem in Patienten, die aufgrund einer Substitutions- oder Schmerztherapie Opioide einnahmen. Das Entzugssysndrom trat Minuten nach der Einnahme von Nalmefen auf und musste bis zu 3 Tage lang behandelt werden.
Gegenseitige Beeinträchtigung der Wirksamkeit
Opioid-Antagonisten (Nalmefen und Naltrexon) und Opioid-haltige Arzneimittel können sich in ihrer Wirksamkeit gegenseitig beeinträchtigen.
Eine Einmalgabe der Opioid-Antagonisten bei Patienten, die mit einer Opioid-Dauertherapie behandelt werden, kann ein schweres Opioid-Entzugssysndrom auslösen. Die Symptome sind Tachykardie, Bluthochdruck, Schmerzen (Muskelschmerzen, Bauchschmerzen), Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Halluzinationen.
Eine Dauertherapie mit Opioid-Antagonisten kann zu einer Hypersensitivierung gegenüber Opioiden führen, während ein Einmalgabe von Opioid-Antagonisten den analgetischen Effekt der Opioide aufheben kann.
Nalmefen und Naltrexon dürfen nicht gleichzeitig mit Opioid-haltigen Arzneimitteln eingesetzt werden.
Für die Kombination Oxycodon/Naltrexon wird angegeben, dass die Wahrscheinlichkeit für klinisch relevante Interaktionen mit Naltrexon in therapeutischen Konzentrationen äusserst gering sei.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
4-Hydroxybutansäure - Zentraldämpfende Stoffe
Die Wechselwirkung beruht auf additiven pharmakodynamischen Effekten.
Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen
Benzodiazepine, Opioide und Barbiturate verstärken die zentraldämpfenden Effekte von 4-Hydroxybutansäure (Natriumoxybat). Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten. In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.
4-Hydroxybutansäure darf nach Herstellerangaben nicht gleichzeitig mit Barbituraten, Benzodiazepinen bzw. Opioiden angewendet werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Morclofon - Zentraldämpfende Stoffe
Morclofon besitzt einen selektiven antitussiven Effekt, der über einen zentralen Wirkungsmechanismus zustande kommt. Man geht davon aus, dass es bei gleichzeitigir Behandlung mit zentral dämpfenden Substanzen zu einer Wirkungsverstärkung kommen kann.
Erhöhtes Risiko für zentraldämpfende Wirkungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit zentral dämpfenden Substanzen werden vermehrt zentral dämpfende Wirkungen befürchtet.
Die gleichzeitige Behandlung mit zentraldämpfenden Arzneimittel soll vermieden werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Zentraldämpfende Stoffe - Alkoholhaltige Arzneimittel
In erster Linie beruht die Wechselwirkung auf additiven pharmakodynamischen Effekten: Alkohol unter ca. 0,5 Promille hemmt im ZNS inhibitorische, über ca. 0,5 Promille auch exzitatorische Neurone. Die Wirkungen von zentraldämpfenden Arzneistoffen werden daher ab einer Blutalkoholkonzentration von etwa 0,5 Promille deutlich verstärkt. Eine vermehrte Absorption (z.B. durch Metoclopramid) sowie eine Hemmung des oxidativen Metabolismus können darüber hinaus eine Rolle spielen.
Die Interaktion ist auch bei Augenzubereitungen möglich: die Arzneistoffe werden über die Binde- und die Nasenschleimhaut unter Umgehung des hepatischen First-pass-Effekts absorbiert, so dass wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen
Alkohol, inkl. in Arzneimitteln, kann die zentraldämpfenden Wirkungen vieler Pharmaka unvorhersehbar verstärken: vor allem Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten.
Die Konzentrationsfähigkeit (z.B. im Strassenverkehr) kann stark beeinträchtigt sein.
In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.
Patienten, die zentraldämpfende Pharmaka erhalten, müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass schon geringe Alkoholmengen, wie in Arzneimitteln, die Wirkungen der Arzneistoffe unvorhersehbar verstärken oder verändern können und somit die Konzentrationsfähigkeit (z.B. im Strassenverkehr) erheblich beeinträchtigen.
Eine alkoholfreie Alternative für das alkoholhaltige Arzneimittel ist zu erwägen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Opioide - Enzyminduktoren (CYP3A4)
Opioide werden schneller abgebaut, wenn die Aktivität von CYP3A4, CYP2E1 bzw. CYP2C9 durch gleichzeitige Behandlung mit Enzyminduktoren erhöht ist. Verminderte Opioid-Plasma- und Urinkonzentrationen sowie ein vermehrter Gehalt von Opioid-Metaboliten im Urin wurden gefunden. Rifampicin, 600 mg, verminderte die AUC von peroralem Oxycodon im Mittel um etwa 86 %, von Tramadol um 59 %, von Morphin um 28 % und von Burprenorphin um 70 %. Rifabutin induziert die Cytochrom-P-450-abhängigen Enzyme in geringerem Ausmass als Rifampicin. Dennoch muss die Interaktion auch für Rifabutin erwartet werden. In einer Studie an 24 Patienten unter Methadon-Substitution zeigte sich allerdings keine Interaktion mit Rifabutin.
Verminderte Wirksamkeit der Opioide/Entzugssyndrom
Wirksamkeit und Wirkdauer von Opioiden können durch CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Efavirenz, Enzalutamid, Johanniskraut, Mitotan, Nevirapin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rifabutin, Rifampicin) vermindert werden.
Wenn Patienten unter Opioiden zusätzlich die genannten Enzyminduktoren erhalten, soll auf eventuell verminderte Wirksamkeit geachtet und bei Bedarf die Opioid-Dosis erhöht werden. Beim Absetzen des Enzyminduktors muss die Opioid-Dosis wieder gesenkt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Opioide - Benzodiazepine, Z-Drugs
Vermutlich liegen der Interaktion additive oder synergistische sedierende und atemdepressive Effekte von Opioiden und Benzodiazepinen bzw. Z-Drugs zu Grunde. In den USA wurde ein (statistischer) Zusammenhang der gleichzeitigen Verordnung von Opioiden und Benzodiazepinen mit einem erhöhten Risiko von Opioid-Überdosierungen bzw. -Intoxikationen festgestellt: 5,36 Patienten/100 Patienten pro Jahr, verglichen mit 3,13 Patienten/100 Patienten ohne gleichzeitige Verordnung von Benzodiazepinen.
Erhöhtes Risiko einer verstärkten/verlängerten Atemdepression und Sedation
Die gleichzeitige Behandlung mit Benzodiazepinen bzw. Z-Drugs kann verstärkte Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod herbeiführen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Benzodiazepinen bzw. Z-Drugs und Opioiden ist nur bei Patienten angebracht, für die keine Alternativen in Frage kommen. Wenn die gleichzeitige Behandlung nötig ist, soll die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich sein. Die Patienten sollen engmaschig auf Atemdepression und Sedierung überwacht werden.
Opioid-abhängige Patienten dürfen keine Benzodiazepine erhalten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Substrate von Transportproteinen - Ribociclib
In vitro hemmte Ribociclib in klinisch relevanten Konzentrationen die Aktivität der Transportproteine P-Glycoprotein, BCRP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2, MATE1 und BSEP.
Verstärkte Wirkungen der betroffenen Arzneistoffe möglich
Die Behandlung mit Ribociclib kann möglicherweise die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die Substrate folgender Transportproteine sind: P-Glycoprotein, BCRP, OATP1B1, OATP1B3, OCT1, OCT2, MATE1 und BSEP. Substanzspezifische unerwünschte Wirkungen könnten vermehrt bzw. verstärkt auftreten.
Ribociclib und die genannten sensitiven Substrate dieser Transporter (Digoxin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Metformin) sollen nur mit Vorsicht und unter Beobachtung der Toxizität gleichzeitig angewandt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Clomethiazol - Zentraldämpfende Stoffe
Die Wechselwirkung beruht auf additiven pharmakodynamischen Effekten.
Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen
Benzodiazepine, Opioide und Barbiturate verstärken die zentraldämpfenden Effekte von Clomethiazol. Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten. In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clomethiazol und zentraldämpfenden Stoffen muss die Dosierung entsprechend reduziert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Opioide (Analgetika) - Cimetidin
Cimetidin bindet mit seinem Imidazolring an den Hämanteil der Cytochrom-P-450-Enzyme und blockiert dadurch die Sauerstoffübertragung. Der oxidative Metabolismus der betroffenen Opioide wird dadurch gehemmt. Cimetidin, 1200 mg, verringerte die Pethidin Clearance im Schnitt um 22 %. Die übrigen H2-Blocker haben auf Grund ihrer abweichenden Molekülstruktur keinen hemmenden Effekt auf den oxidativen Arzneistoffabbau.
Verstärkte Wirkungen der Opioide möglich
Cimetidin kann die Wirkungen mehrerer Opioide (Fentanyl, Morphin, Opium, Oxycodon, Heroin, Pethidin) verstärken. Unerwünschte Wirkungen von Opioiden sind z.B. Atemdepression, Sedierung, Euphorie, Obstipation, Miosis, Blasenentleerungsstörung, Gallenkolik, Hypotonie, Bradykardie, Muskelrigidität und Juckreiz.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Opioiden soll als alternativer H2-Blocker Famotidin anstelle von Cimetidin eingesetzt werden. Wird dennoch Cimetidin angewandt, ist der Patient im Hinblick auf Atem- und ZNS-Depression zu überwachen. Die Opioid-Dosis soll nach Bedarf reduziert werden.
Vorsichtshalber überwachen
Morphin - Ritonavir
Ritonavir kann UDP-Glucuronyltransferasen induzieren und so die Glucuronidierung von Morphin beschleunigen. Die Interaktion ist nicht untersucht.
Verminderte Wirksamkeit von Morphin möglich
Die Plasmakonzentrationen von Morphin können durch gleichzeitige Behandlung mit Ritonavir (als antiretrovirales Arzneimittel oder zur Verbesserung der Pharmakokinetik) möglicherweise gesenkt werden.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ritonavir soll auf eine möglichwerweise verminderte analgetische Wirksamkeit von Morphin geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
P2Y12-Inhibitoren, orale - Opioide
Opiode verringern die Magen-Darm-Motilität und verzögern damit die Absorption der P2Y12-Inhibitoren. Dies kann die Plasmakonzentration von oralen P2Y12-Inhibitoren verringern und ihre Wirksamkeit beeinträchtigen.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Verabreichung von Morphin vor der Einnahme von oralen P2Y12-Inhibitoren folgende Wirkungen haben kann:
- verminderte hemmende Wirkung auf die Thrombozytenaggregation;
- höhere Inzidenz von Restplättchen-Aktivität (higher incidence of residual platelet reactivity HRPR);
- verminderte Plasmakonzentrationen von Ticagrelor.
Die verzögerte hemmende Wirkung auf den Plättchen könnte eventuell zu einem frühen Versagen der Behandlung führen.
Die Mehrheit der Studien wurde mit Morphin durchgeführt, man geht jedoch von einem Klasseneffekt der Opioide mit hoher Affinität zum µ-Rezeptor aus.
Beeinträchtigte Wirksamkeit der oralen P2Y12-Inhibitoren
Die Wirksamkeit der oralen P2Y12-Inhibitoren Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor ist bei Patienten, die gleichzeitig Opiode erhalten, möglicherweise beeinträchtigt.
Bei Patienten, bei denen Opioide und orale P2Y12-Inhibitoren gleichzeitig eingesetzt werden müssen, soll auf eine ausreichende thrombozytenaggregationshemmende Wirkung geachtet und gegebenenfalls als Alternative die Anwendung parenteraler P2Y12-Inhibitoren in Betracht gezogen werden.
Vorsichtshalber überwachen
