Alpha-2-Rezeptoragonisten - MAO-Hemmer
Ein Mechanismus ist nicht bekannt. Für Methyldopa wird angenommen, dass es Katecholamine freisetzt, deren Abbau durch die MAO-Hemmer gehemmt wird.
Starker Blutdruckanstieg nicht auszuschliessen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einigen Alpha-2-Rezeptoragonisten und MAO-Hemmern werden, auf Grund von Tierversuchen und theoretischen Überlegungen, eine zentrale Erregung sowie ein starker Blutdruckanstieg mit Kopfschmerzen befürchtet.
Die gleichzeitige Behandlung mit Alpha-2-Rezeptoragonisten und MAO-Hemmern ist kontraindiziert.
Dies gilt auch für Augentropfen und für ein bei Rosazea angewandtes Brimonidin-Gel.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe
Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.
Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).
Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren.
Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antihypertensiva - Pseudoephedrin
Pseudoephedrin ist ein potentes Alpha- und Beta-Sympathomimetikum. Man geht davon aus, dass Pseudoephedrin die Wirkung der Antihypertensiva antagonisieren könnte.
Eine kleine klinische Studie bei Patienten mit kontrollierter Hypertonie hat jedoch keine signifikante Wirkung auf dem systolischen oder diastolischen Blutdruck gezeigt.
Verminderte Wirksamkeit der Antihypertensiva möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin könnte die Wirksamkeit der Antihypertensiva beeinträchtigen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Antihypertensiva und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Alpha-2-Rezeptoragonisten - Antidepressiva, trizyklische, und Analoge
Der Mechanismus der verminderten Blutdrucksenkung sowie der hypertensiven Krise ist nicht vollständig geklärt. Antidepressiva (tri- und tetrazyklische) hemmen die Wiederaufnahme von Katecholaminen, wodurch diese vermehrt zirkulieren. Dadurch kann der blutdrucksenkende Effekt von Alpha-2-Rezeptoragonisten vermindert sein und sich der Entzugshochdruck nach Absetzen von Alpha-2-Rezeptoragonisten verstärken.
Verminderte blutdrucksenkende Wirkung - Blutdruckanstieg/verstärkter Entzugshochdruck
Antidepressiva (tri- und tetrazyklische) können die blutdrucksenkende Wirkung von systemisch angewandten Alpha-2-Rezeptoragonisten stark abschwächen oder aufheben. In Einzelfällen sind während einer Behandlung mit Alpha-2-Rezeptoragonisten einige Tage bis 2 Wochen nach Beginn einer Antidepressiva-Therapie hypertensive Krisen mit Kopfschmerzen, Schwindel, Dyspnoe, Herzklopfen, Nasenbluten und Tinnitus aufgetreten.
Das abrupte Absetzen von Alpha-2-Rezeptoragonisten während einer Behandlung mit Antidepressiva kann einen verstärkten Entzugshochdruck zur Folge haben.
Die gleichzeitige Behandlung mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva und Alpha-2-Rezeptoragonisten wird nicht empfohlen. Ist die gleichzeitige Behandlung dennoch nötig, muss der Blutdruck genau überwacht und bei Bedarf die Dosis systemisch angewandter Alpha-2-Rezeptoragonisten erhöht werden. Nach dem Absetzen des Antidepressivums muss eine erhöhte Dosis wieder gesenkt werden. Alternative Antihypertonika können erwogen werden; bei den Antidepressiva scheint Bupropion in geringerem Ausmass zu interagieren.
Um einen Entzugshochdruck zu vermeiden, muss das Absetzen von Alpha-2-Rezeptoragonisten immer, auch nach alleiniger Therapie, langsam und stufenweise vorgenommen werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Zentraldämpfende Stoffe - Alkoholhaltige Arzneimittel
In erster Linie beruht die Wechselwirkung auf additiven pharmakodynamischen Effekten: Alkohol unter ca. 0,5 Promille hemmt im ZNS inhibitorische, über ca. 0,5 Promille auch exzitatorische Neurone. Die Wirkungen von zentraldämpfenden Arzneistoffen werden daher ab einer Blutalkoholkonzentration von etwa 0,5 Promille deutlich verstärkt. Eine vermehrte Absorption (z.B. durch Metoclopramid) sowie eine Hemmung des oxidativen Metabolismus können darüber hinaus eine Rolle spielen.
Die Interaktion ist auch bei Augenzubereitungen möglich: die Arzneistoffe werden über die Binde- und die Nasenschleimhaut unter Umgehung des hepatischen First-pass-Effekts absorbiert, so dass wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen
Alkohol, inkl. in Arzneimitteln, kann die zentraldämpfenden Wirkungen vieler Pharmaka unvorhersehbar verstärken: vor allem Sedierung, Benommenheit und Konzentrationsstörungen können vermehrt bzw. verstärkt auftreten.
Die Konzentrationsfähigkeit (z.B. im Strassenverkehr) kann stark beeinträchtigt sein.
In Einzelfällen können lebensbedrohliche Zustände durch Atemdepression und kardiovaskuläre Effekte auftreten.
Patienten, die zentraldämpfende Pharmaka erhalten, müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass schon geringe Alkoholmengen, wie in Arzneimitteln, die Wirkungen der Arzneistoffe unvorhersehbar verstärken oder verändern können und somit die Konzentrationsfähigkeit (z.B. im Strassenverkehr) erheblich beeinträchtigen.
Eine alkoholfreie Alternative für das alkoholhaltige Arzneimittel ist zu erwägen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Methyldopa - Eisensalze
Methyldopa bildet mit Eisen-II- und Eisen-III-Ionen schwer absorbierbare Chelate. Eisensulfat verminderte die Bioverfügbarkeit von Methyldopa im Schnitt um 83 % bei gleichzeitiger Einnahme und um 55 % bzw. 42 %, wenn die Einnahme um 1 bzw. um 2 Stunden getrennt war. Bei Patienten mit Bluthochdruck, die über ein Jahr lang mit Methyldopa behandelt worden waren, stieg der Blutdruck nach Beginn der Behandlung mit Eisensulfat, 325 mg dreimal täglich, um teils mehr als 25 mmHg.
Verminderte blutdrucksenkende Wirkung von Methyldopa
Die gleichzeitige Einnahme mit Eisensalzen kann die blutdrucksenkende Wirkung von Methyldopa vermindern.
Die Einnahme von Methyldopa und Eisenpräparaten ist zeitlich möglichst weit voneinander zu trennen; der Abstand soll mindestens 2 Stunden betragen. Auf eine ausreichende Blutdrucksenkung ist dennoch zu achten.
Nach Herstellerangaben haben Untersuchungen an Ratten keine Wechselwirkungen zwischen Methyldopa und Eisencarboxymaltose gezeigt.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Fingolimod - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: Bei Therapiebeginn mit Fingolimod sinkt vorübergehend die Herzfrequenz, ausserdem kann es zu einer Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung mit einem vorübergehenden, spontan sich zurückbildenden kompletten AV-Block kommen.
Verstärkte Bradykardie bei Behandlungsbeginn mit Fingolimod
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fingolimod und bradykard wirkenden Arzneistoffen (Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil, Diltiazem) kann eine verstärkte Bradykardie auftreten; relevante QT-Zeit-Verlängerungen sind nicht auszuschliessen: Bei Gabe von Fingolimod während der Behandlung mit bradykard wirkenden Arzneimitteln kann die Herzfrequenz zusätzlich um etwa 15 % sinken.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit Fingolimod und einem bradykard wirkenden Arzneimittel (Beta-Blocker, Antiarrhythmika der Klassen Ia und III, Calciumantagonisten, Herzglykoside, Acetylcholinesterasehemmer, Ivabradin, Pilocarpin) vorgesehen ist, soll zuvor ein Kardiologe konsultiert werden: wenn möglich soll auf ein Arzneimittel gewechselt werden, das die Herzfrequenz nicht senkt. Ist dies nicht möglich, soll die Herzfrequenz der Patienten mindestens über Nacht überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Crizotinib - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: Unter der Behandlung mit Crizotinib treten sehr häufig teils symptomatische Bradykardien mit Synkope, Schwindel, Hypotonie, Sehstörungen oder Müdigkeit auf. Die volle Wirkung von Crizotinib auf die Herzfrequenz entwickelt sich möglicherweise erst mehrere Wochen nach Behandlungsbeginn.
Gefahr ausgeprägter Bradykardien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Crizotinib und weiteren bradykard wirkenden Stoffen (Alpha-2-Rezeptoragonisten, Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil) können ausgeprägte Bradykardien auftreten.
Schon während der Behandlung mit Crizotinib alleine müssen Blutdruck und Herzfrequenz regelmässig kontrolliert werden. Dies gilt besonders bei gleichzeitiger Behandlung mit weiteren bradykard wirkenden Arzneistoffen. Treten symptomatische Bradykardien auf, sind je nach Schweregrad das Absetzen der beteiligten Arzneimittel bzw. Dosisreduktionen nötig.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Iobenguan[123I] - Stoffe, die die Catecholamin-Aufnahme blockieren
Iobenguan ist ein Noradrenalin-Derivat; wie dieses wird Iobenguan durch einen aktiven Prozess in adrenerge Gewebe (z. B. Nebennierenmark) aufgenommen und dort gespeichert. Das Ausmass der Aufnahme ist in pathologischen Geweben verändert und wird gemessen. Arzneistoffe, die den Mechanismus der Catecholamin-Aufnahme blockieren, wie trizyklische Antidepressiva und Reserpin, reduzieren die Anreicherung von Iobenguan und beeinträchtigen dadurch die Aussagekraft des Tests.
Beeinträchtigung der Aussagekraft des Iobenguan[123I]-Tests
Die Behandlung mit den genannten Arzneistoffen (Alpha-2-rezeptoragonisten, Antidepressiva, trizyklische, und Analoge, Reserpin, Tetrabenazin, Calciumantagonisten, Phenothiazine, indirekte Sympathomimetika) beeinträchtigt die Bestimmung der Noradrenalin-Speicherfähigkeit durch das Radiodiagnostikum Iobenguan[123I] und damit die Aussagekraft des Tests.
Die genannten Arzneistoffe sollen - wenn ärztlich vertretbar - etwa 1 Woche (etwa 4 biologische Halbwertszeiten) vor einer Untersuchung mit Iobenguan[123I] abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Alpha-2-Rezeptoragonisten - Beta-Blocker
Die verstärkte hypotensive und bradykarde Wirkung beruht auf additiven Effekten. Der Entzugshochdruck nach dem Absetzen von Alpha-2-Rezeptoragonisten wird auf eine ungehinderte alpha-adrenerge Stimulation durch vermehrt zirkulierende Katecholamine zurück geführt. Dabei wird angenommen, dass Katecholamine während der Alpha-2-Stimulation in den Neuronen kumulieren und beim plötzlichen Therapieabbruch freigesetzt werden. Vor allem nicht-selektive Beta-Blocker hemmen die beta-2-vermittelte Vasodilatation, so dass eine verstärkte Vasokonstriktion resultiert.
Stoffe aus Augentropfen werden über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist deshalb auch bei Ophthalmika zu erwarten.
Verstärkte hypotensive und bradykarde Effekte/Entzugshochdruck
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Alpha-2-Rezeptoragonisten können sich die hypotensiven und bradykarden Effekte verstärken. Ausserdem können Beta-Blocker den Entzugshochdruck bei Abbruch einer Therapie mit Alpha-2-Rezeptoragonisten deutlich verstärken. Der plötzliche Blutdruckanstieg kann von Agitation, Kopfschmerzen, Erbrechen und Schwindel begleitet und lebensbedrohlich sein.
Alpha-2-Rezeptoragonisten und die Kombination mit Beta-Blockern sind in der Bluthochdrucktherapie Mittel der zweiten Wahl. Werden sie kombiniert, müssen Blutdruck und Herzfunktion sorgfältig überwacht werden. Wird die Behandlung abgebrochen, muss zur Vermeidung eines lebensbedrohlichen Entzugshochdrucks z u e r s t die Dosis des Beta-Blockers über etwa eine Woche stufenweise vermindert werden. Dann kann der Alpha-2-Rezeptoragonist ausgeschlichen werden, ebenfalls über etwa eine Woche.
Auch Augenzubereitungen mit Beta-Blockern bzw. Alpha-2-Rezeptoragonisten sollen mit Vorsicht zusammen angewandt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Lithiumsalze - Methyldopa
Der Mechanismus ist unklar. Mässig erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen wurden gefunden. Auch eine vemehrte Aufnahme von Lithium in das ZNS oder eine erhöhte Sensibilität für Lithium wurden vermutet.
Verstärkte Lithium-Toxizität möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Methyldopa kann innerhalb von 1-2 Tagen Zeichen einer Lithiumintoxikation hervorrufen: Verlangsamung, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Muskelschwäche, unsicherer Gang, Muskelzuckungen, Tremor, undeutliche Sprache, Übelkeit, Durchfall, Polyurie, Polydipsie.
Bei Patienten unter Lithium-Behandlung sollen bevorzugt andere Antihypertonika eingesetzt werden; Methyldopa ist ohnehin ein Antihypertonikum der ferneren Wahl. Ist die gleichzeitige Therapie mit Methyldopa unumgänglich, sollen die Patienten sorgfältig auf Zeichen einer Lithiumintoxikation beobachtet werden. Die Bestimmung der Lithium-Serumkonzentration ist bei dieser Interaktion nicht hilfreich, da die Symptome einer Überdosierung bereits bei therapeutischen Lithium-Serumkonzentrationen auftreten können.
Vorsichtshalber überwachen
Levodopa - Methyldopa
Die Mechanismen sind nicht bekannt. Methyldopa kann gelegentlich Parkinson-Symptome hervorrufen; dies wird mit einer Hemmung der L-Dopa-Decarboxylase erklärt.
Vermehrt Parkinson-Symptome möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Levodopa und Methyldopa können Parkinson-ähnliche Symptome (Dyskinesien) verstärkt auftreten. Der Blutdruck kann fallen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Methyldopa und Levodopa erforderlich, sollen die Parkinson-Patienten sorgfältig im Hinblick auf therapeutische Wirksamkeit, unerwünschte Effekte und Blutdruck überwacht werden.
Wenn möglich, soll eine andere antihypertensive Therapie gewählt werden, denn Methyldopa ist ein Antihypertonikum der ferneren Wahl. Methyldopa soll nur dann angewendet werden, wenn andere Antihypertonika nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert sind.
Vorsichtshalber überwachen
Catecholamin-Derivate - COMT-Hemmer
Es wird für möglich gehalten, dass die Metabolisierung dieser Stoffe, soweit sie durch die Catecholamin-O-Methyl-Transferase katalysiert wird, durch COMT-Hemmer beeinträchtigt wird.
Verstärkte Wirkungen der Catecholamin-Derivate möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit COMT-Hemmern und Arzneistoffen, die eine Catecholamin-Gruppierung enthalten, wie Epinephrin, Norepinephrin, Dopamin, Dobutamin, Methyldopa, Apomorphin und Paroxetin, sind verstärkte Wirkungen je nach Wirkprofil dieser Stoffe, zum Beispiel Tachykardien, nicht auszuschliessen.
Die Hersteller der COMT-Hemmer Entacapon, Tolcapon und Opicapon empfehlen, bei gleichzeitiger Behandlung mit Catecholamin-Derivaten aufmerksam auf unerwünschte Wirkungen zu achten, die durch erhöhte Plasmakonzentrationen dieser Stoffe hervorgerufen werden können.
Obwohl erste Daten nicht auf eine Interaktion zwischen COMT-Hemmern und Apomorphin hinweisen, gilt die Vorsichtsmassnahme auch für dieses Antiparkinsonmittel.
Die Wechselwirkung ist auch bei Epinephrin-haltigen Augenzubereitungen und Inhalationslösungen nicht auszuschliessen.
Vorsichtshalber überwachen
Alpha-2-Rezeptoragonisten - Methylphenidat
Die Sicherheit der Langzeitbehandlung mit Methylphenidat und zentral wirksamen Alpha-2-Rezeptoragonisten wurde nicht systematisch untersucht. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den schweren unerwünschten Ereignissen und der Arzneimittelkombination konnte nicht hergestellt werden.
Pharmakokinetische Interaktionen wurden zwischen Guanfacin und Methylphenidat nicht gefunden; die Kombination war in einer Studie mit 75 Patienten über 9 Wochen wirksam, schwere unerwünschte Reaktionen wurden nicht beobachtet.
Verschiedene, teils schwere unerwünschte Ereignisse
Bei der nicht zugelassenen Anwendung von Clonidin mit Methylphenidat bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung wurden verschiedene, teils schwere unerwünschte Ereignisse, einschliesslich Todesfällen, beobachtet. Ausserdem sind Blutdruckanstieg und Blutdruckabfälle theoretisch möglich.
Methylphenidat und Alpha-2-Rezeptoragonisten sollen mit Vorsicht zusammen eingesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
