Allergenextrakte (subkutan, inhalativ) - Beta-Blocker
Produktion und Freisetzung von Mediatoren der Anaphylaxie wie Histamin werden durch eine Beta-Blockade vermehrt. Gleichzeitig wird die Empfindlichkeit des kardiovaskulären Systems, der Atmungsorgane und der Haut auf diese Mediatoren erhöht. Dies gilt sowohl für Beta1- als auch für Beta2-Blocker, da die Rezeptoren, die die Mediator-Freisetzung regulieren, gleichermassen blockiert werden. Die Wirkung von Epinephrin kann unter Beta-Blockade vermindert sein oder ganz ausbleiben; trotzdem soll Epinephrin im Fall anaphylaktischer Reaktionen auch unter Beta-Blockade gegeben werden.
Mehrere Fälle schwerer anaphylaktischer Reaktionen wurden mit der gleichzeitigen Beta-Blocker-Behandlung in Verbindung gebracht; in einer Studie allerdings an 142 Patienten mit Insektenstich-Allergie, die desensibilisiert wurden, war die Häufigkeit von allergischen Reaktionen (8,5 %) bei Patienten unter Beta-Blockade nicht häufiger als bei Patienten ohne Beta-Blockade (8,0 %). Schwere anaphylaktische Reaktionen wurden nicht beobachtet.
Verstärkung anaphylaktischer Reaktionen möglich
Beta-Blocker können anaphylaktische Reaktionen unter der diagnostischen oder therapeutischen Anwendung (Desensibilisierung) von Allergenextrakten verstärken und schwere anaphylaktische Reaktionen (z.B. Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie oder Dyspnoe) hervorrufen. Diese Patienten können unter Umständen nicht auf die Epinephrin-Dosis ansprechen, die üblicherweise zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen angewendet wird.
Sublingual applizierte Allergenextrakte rufen seltener anaphylaktische Reaktionen hervor als subkutan applizierte.
Die subkutane und inhalative Anwendung von Allergenextrakten zur Diagnose oder zur Desensibilisierung während einer Behandlung mit Beta-Blockern - auch am Auge - gilt als kontraindiziert. Bei kardiovaskulären Indikationen kommen alternative Arzneimittel wie Calciumantagonisten in Frage. ACE-Hemmer sind bei subkutaner Desensibilisierung gegen Insektengifte ebenfalls kontraindiziert; siehe Monographie Allergenextrakte-ACE-Hemmer.
Auch aus Augenzubereitungen werden Beta-Blocker absorbiert; systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Salbutamol - Beta-Blocker, nicht kardioselektive
Beta-Blocker antagonisieren kompetitiv die Wirkungen der Salbutamol an Beta2-Rezeptoren im Bronchialsystem und am Uterus.
Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80% absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Verminderte Wirkung der Beta-Sympathomimetika
Nicht kardioslektive Beta-Blocker können die bronchodilatatorischen bzw. tokolytischen Wirkungen von Salbutamol abschwächen oder aufheben. Bei Asthmatikern kann dies zu schweren Exazerbationen und bei COPD zu einer Abnahme der Lungenfunktion führen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Salbutamol und nicht-kardioselektive Beta-Blocker ist kontraindiziert.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Beta-Sympathomimetika - Beta-Blocker, nicht kardioselektive
Beta-Blocker antagonisieren kompetitiv die Wirkungen der Beta-Sympathomimetika an Beta2-Rezeptoren im Bronchialsystem und am Uterus.
Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80% absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Verminderte Wirkung der Beta-Sympathomimetika
Nicht kardioslektive Beta-Blocker können die bronchodilatatorischen bzw. tokolytischen Wirkungen von Beta-Sympathomimetika abschwächen oder aufheben. Bei Asthmatikern kann dies zu schweren Exazerbationen und bei COPD zu einer Abnahme der Lungenfunktion führen.
Die Kombination Beta-Sympathomimetika und nicht-kardioselektive Beta-Blocker wird im Allgemeinen nicht empfohlen; kardioselektive Betablocker sind zu bevorzugen. Dies gilt auch für opthalmologische Präparate, wobei Betaxolol bevorzugt eingesetzt werden sollte.
Eine Überdosierung mit Fenoterol während der Tokolyse sollte mit einem kardioselektiven Betablocker behandelt werden, um die tokolytische Wirkung aufrechtzuerhalten.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
MAO-Hemmer - Beta-Blocker
Unter MAO-Hemmern kommt es zu einem intraneuralen Anstieg der Noradrenalin-Konzentration. Die Blockade der Beta1- und Beta2-Rezeptoren durch Beta-Blocker könnte die Stimulation von Alpha-Rezeptoren durch Noradrenalin stärker hervortreten lassen und so einen Blutdruckanstieg und eine Bradykardie auslösen. Allerdings wurden bisher nur 2 Fälle von Bradykardien bei gleichzeitiger Behandlung mit Phenelzin und Nadolol bzw. Metoprolol berichtet. Besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol und Nadolol ist dies zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann.
Da sowohl MAO-Hemmer als auch Beta-Blocker den Blutdruck senken, ist auch eine additive Blutdrucksenkung denkbar. In einer kleinen Studie senkte die zusätzliche Anwendung von Moclobemid den Blutdruck von 5 Patienten unter Metoprolol-Therapie systolisch um 10-15 mmHg und diastolisch um 5-10 mmHg.
Bradykardie, überschiessender Blutdruckanstieg oder Blutdruckabfall nicht auszuschliessen
Unter gleichzeitiger Behandlung mit einigen Beta-Blockern (Celiprolol, Carvedilol, Metoprolol, Labetalol, Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol, Betaxolol, Propranolol, Pindolol, Timolol, Sotalol, Oxprenolol) und einem MAO-Hemmer wird ein überschiessender Blutdruckanstieg befürchtet. Bisher wurden allerdings nur Bradykardien in 2 Fällen berichtet. Auch eine verstärkte Blutdrucksenkung ist theoretisch möglich.
Die meisten Hersteller von Beta-Blockern führen die gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern (ausgenommen MAO-B-Hemmer) als Kontraindikation an. Die Datenlage stützt diese Angabe allerdings nicht. In den Herstellerinformationen zu MAO-Hemmern findet sich kein Hinweis auf diese Wechselwirkung. Die Bedeutung der Wechselwirkung kann derzeit nicht eingeschätzt werden; wenn MAO-Hemmer und Beta-Blocker trotz haftungsrechtlicher Bedenken gleichzeitig eingesetzt werden, sollen die Patienten sehr sorgfältig überwacht werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Substrate (CYP2D6) - Artemether/Lumefantrin
Lumefantrin und Artemether hemmen in vitro CYP2D6. Dies kann bei CYP2D6-Substraten mit geringer therapeutischer Breite von klinischer Bedeutung sein.
Verstärkte Wirkungen der betroffenen Stoffe
Die gleichzeitige Behandlung mit Lumefantrin/Artemether kann die Wirkungen von CYP2D6-Substraten (Carvedilol, Dextromethorphan, Eliglustat, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Tolterodin) möglicherweise verstärken. Je nach pharmakologischem Profil der Arzneistoffe sind dadurch vermehrt unerwünschte Effekte zu erwarten.
Nach Angaben des Herstellers von Lumefantrin/Artemether ist die gleichzeitige Behandlung mit CYP2D6-Substraten kontraindiziert.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Beta-Blocker - Pseudoephedrin
Pseudoephedrin ist ein Alpha- und Beta-Sympathomimetikum und löst Vasokonstriktion aus. In Monotherapie hat Pseudoephedrin arterielle Vasospasmen, u.a. Koronarspasmen, ausgelöst.
Man geht davon aus, dass die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin zu einer ungehinderten Alpha-Rezeptorstimulation und verstärkter Vasokonstriktion führen kann. Dies ist besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Zusätzlich kann es durch einen vagalen Reflex zu einer Verstärkung der negativ chronotropen Wirkung der Beta-Blocker und damit zu einer Bradykardie kommen.
Blutdruckanstieg und Bradykardie möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin kann es zu starkem Blutdruckanstieg und einer Reflexbradykardie kommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Alpha/Beta-Sympathomimetika - Beta-Blocker, nicht kardioselektive
Die Blockade von Beta1- und Beta2-Adrenozeptoren durch nicht-selektive Beta-Blocker lässt die Stimulation von Alpha-Adrenozeptoren durch Sympathomimetika stärker hervortreten. Dies gilt besonders für nicht-selektive Beta-Blocker, da die vasodilatatorische Gegenregulation über Beta2-Adrenozeptoren ausbleibt. Kardioselektive Beta-Blocker interagieren in geringerem Ausmass.
Bei Patienten, die unter Beta-Blockern einen anaphylaktischen Schock erleiden, ist die Mortalität erhöht, da Anaphylaxie-Mediatoren verstärkt freigesetzt werden; normalerweise wird dies durch beta-adrenerge Mechanismen gehemmt. Die Wirkung von Epinephrin kann unter diesen Umständen vermindert sein oder ganz ausbleiben.
Cocain, das die Norepinephrin-Wiederaufnahme hemmt, hat bei gleichzeitiger Behandlung mit Propranolol eine Konstriktion von Koronargefässen ausgelöst, zum Teil mit Angina-pectoris-Symptomen.
Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Verstärkte vasokonstriktorische Wirkung der Sympathomimetika - starker Blutdruckanstieg möglich
Bei gleichzeitiger Anwendung von nicht-selektiven Beta-Blockern mit Sympathomimetika, die sowohl an Alpha- als auch an Beta-Adrenozeptoren angreifen, kann der Blutdruck unmittelbar stark ansteigen, worauf eine Bradykardie folgen kann. In Einzelfällen sind hypertensive Krisen und Subarachnoidalblutungen mit letalem Ausgang beschrieben.
Erleidet ein Patienten unter nicht-selektiven Beta-Blockern anaphylaktische Reaktionen (Schock), ist die Wirksamkeit von Epinephrin vermindert.
Während der Behandlung mit nicht-selektiven Beta-Blockern ist die Indikation für Alpha/Beta-Sympathomimetika (z. B. zur Gefässverengung) besonders streng zu stellen; die Patienten sind ggf. sorgfältig zu überwachen.
Bei Patienten mit allergischer Prädisposition und besonders unter Desensibilisierungstherapie ist die Indikation für eine Behandlung mit Beta-Blockern besonders streng zu stellen: kardioselektive Beta-Blocker sind zu bevorzugen. Bei einer anaphylaktischen Reaktion ist aber auch unter Beta-Blockern in jedem Fall Epinephrin zu injizieren. Dabei ist der Patient intensiv zu überwachen.
Bei der Behandlung von Cocain-induzierten Koronorspasmen soll mit Ausnahme von Carvedilol auf Beta-Blocker verzichtet werden. Die Vorsichtsmassnahmen gelten auch für Beta-Blocker-haltige Ophthalmika.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Verapamil, Diltiazem
Verapamil und Diltiazem hemmen ebenso wie Beta-Blocker die AV-Überleitung und können negativ inotrop wirken. Bei einer Kombinationstherapie können sich daher die kardiodepressiven Wirkungen beider Arzneistoffe verstärken. Darüber hinaus hemmen sowohl Diltiazem als auch Verapamil den hepatischen Metabolismus von Metoprolol und Propranolol. Auch die Hemmung von P-Glycoprotein durch Verapamil kann eine Rolle spielen. In einigen Studien wurde auch ein hemmender Effekt einiger Beta-Blocker auf den Metabolismus von Diltiazem und Verapamil gefunden.
Verstärkte kardiodepressive Wirkungen - Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz
Obwohl eine Kombinationsbehandlung mit Beta-Blockern und Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ von Nutzen sein kann, kommt es in einigen Fällen zu unerwünscht starken, kardiodepressiven Effekten. Besonders mit Verapamil kann es zu Überleitungsverzögerungen mit AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz und schwerer Hypotonie kommen.
Wenn eine Kombinationsbehandlung angezeigt ist, z. B. bei Angina pectoris, müssen die Patienten besonders zu Beginn sehr sorgfältig auf verstärkte kardiodepressive Effekte überwacht werden. Die i.v.-Gabe eines oder beider Arzneistoffe ist kontraindiziert - ausser in der Intensivmedizin. Esmolol i.v. darf frühestens 48 h nach Absetzen von Verapamil angewandt werden.
Die Wechselwirkung ist auch bei Beta-Blocker-Augenzubereitungen zu beachten: Bei Patienten mit eingeschränkter Herztätigkeit soll die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blocker-Augenzubereitungen und Verapamil bzw. Diltiazem vermieden werden.
Dihydropyridin-Derivate wie Nifedipin können als alternative Calciumantagonisten erwogen werden, weil sie weniger kardiodepressiv wirken und den Metabolismus von Propranolol und Metoprolol weniger als Diltiazem und Verapamil beeinträchtigen, aber auch hier sind additive Effekte bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern möglich.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Insuline - Beta-Blocker, kardioselektiv bzw. vasodilatierend
Vor allem unspezifische Beta-Blocker, die sowohl beta1- als auch beta2-Rezeptoren hemmen, können die Blutzuckerregulation über verschiedene Mechanismen verändern und dadurch die Insulinresistenz verstärken. Bei einer Hypoglykämie hemmen die Beta-Blocker die durch den Sympathikus vermittelten gegenregulatorischen hyperglykämischen Effekte (Glykogenolyse, Gluconeogenese) sowie die ebenfalls durch den Sympathikus ausgelösten Warnsymptome. Bei erhöhten Serumkonzentrationen von Adrenalin und gleichzeitiger Blockade der beta1- und beta2-Rezeptoren tritt die Stimulation der Alpha-Rezeptoren als Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg stärker in Erscheinung. Bei kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkenden Beta-Blockern ist diese Wirkung ebenfalls nicht ganz auszuschliessen. Die Selektivität kann in höheren Dosierungen verloren gehen.
Als Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-haltigen Augentropfen zu beachten.
Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich
Kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkende Beta-Blocker können die hypoglykämische Wirkung von Insulin in Einzelfällen verstärken und verlängern. Ausserdem können sie die typischen Warnsymptome einer Hypoglykämie (Tremor, Tachykardie, Unruhe, Hungergefühl, Kopfschmerzen) maskieren, Schwitzen als Warnsymptom dagegen verstärken.
Wenn ein Diabetiker mit einem Beta-Blocker behandelt werden soll, ist ein vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkender Beta-Blocker auszuwählen. Die Blutglucose-Konzentrationen sind dabei vor allem zu Beginn und bei Dosisänderungen zu überwachen. Die Patienten sollen auch auf das mögliche Fehlen bzw. die Veränderung von Hypoglykämie-Warnsymptomen hingewiesen werden.
Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen: Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Hypoglykämie-Symptome achten und die Blutglucose sehr sorgsam kontrollieren.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Flecainid
Die negativ inotropen und überleitungshemmenden Wirkungen der Stoffe können sich additiv verstärken. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Propranolol und Flecainid scheint es darüber hinaus zu einer gegenseitigen Hemmung des oxidativen Metabolismus zu kommen. Die Plasmakonzentrationen von Flecainid stiegen bei gleichzeitiger Behandlung mit Propranolol um ca. 20 %, die von Propranolol um ca.30 %.
In einem Einzelfall kam es bei einem Patienten mit stark eingeschränkter Herzfunktion unter Flecainid und Sotalol zu Asystolie und kardiogenem Schock mit Todesfolge. Ein weiterer Patient erlitt eine Bradykardie unter Flecainid, Verapamil und Timolol-Augentrofen.
Verstärkte kardiodepressive Wirkung möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Flecainid können verstärkte kardiodepressive Effekte (AV-Überleitungsstörungen, Bradykardie, Herzinsuffizienz) auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Flecainid sollen die Patienten sorgfältig überwacht (Blutdruck, Herzfrequenz, EKG) und die Dosierungen nach Bedarf angepasst werden.
Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % systemisch absorbiert; der First-pass-Effekt wird umgangen und systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-Augenzubereitungen nicht auszuschliessen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Amiodaron - Beta-Blocker
Additive Effekte spielen eine Rolle. Ausserdem hemmen Amiodaron und sein Metabolit Desethylamiodaron die Isoenzyme CYP2D6 und CYP2C9, die den oxidativen Metabolismus mehrerer Beta-Blocker (z. B. Metoprolol, Carvedilol, Propranolol) katalysieren. Eine annähernde Verdopplung der Metoprolol-Plasmakonzentrationen wurde bei Patienten mit Vorhofflimmern nach 6 Tagen einer Amiodaron-Sättigungsdosis von 1,2 g/d gemessen.
Verstärkte kardiodepressive Wirkungen
Die gleichzeitige Behandlung mit Amiodaron und einem Beta-Blocker kann eine ausgeprägten Bradykardie, höhergradige atrioventrikuläre Überleitungsstörungen und additive kardiodepressive Wirkungen hervorrufen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Amiodaron und Beta-Blockern soll möglichst vermieden werden. Ist die Kombination unerlässlich, sollen Blutdruck, Herzfrequenz und EKG sorgfältig überwacht werden.
Die Interaktion ist auch bei Beta-Blocker-Augenzubereitungen denkbar: Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt vermieden, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Bupropion
Bupropion und sein Hauptmetabolit Hydroxybupropion hemmen den oxidativen Metabolismus der betroffenen Stoffe durch CYP2D6. Die Hemmung von CYP2D6 kann mindestens 7 Tage nach der letzten Bupropion-Dosis anhalten. Die Wechselwirkung beruht auf theoretischen Überlegungen und wurde nicht weiter untersucht.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion kann die Wirkungen von Beta-Blockern verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Betaxolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Timolol). In diesem Zusammenhang kann es zu Bradykardie und Hypotonie kommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die überwiegend über CYP2D6 metabolisiert werden und ausserdem eine geringe therapeutische Breite haben, soll in deren unterem Dosierungsbereich begonnen werden. Wenn Patienten mit Bupropion behandelt werden, die bereits ein solches Arzneimittel erhalten, muss eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden. Ausserdem soll in diesen Fällen der zu erwartende Nutzen einer Behandlung mit Bupropion sehr sorgfältig gegen die möglichen Risiken abgewogen werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Cholinergika
Beide Stoffgruppen hemmen die kardiale Reizleitung und wirken verengend auf die Bronchialmuskulatur, so dass von einem additiven Effekt ausgegangen wird.
Verstärkte Bradykardie und Bronchokonstriktion möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Cholinergika verschiedener Gruppen (Parasympathomimetika, Acetylcholinesterase-Hemmer) können anhaltende Bradykardien und Synkopen auftreten.
Bei Anwendung von Methacholin zur Diagnose der bronchialen Hyperreaktivität kann es unter Behandlung mit Beta-Blockern zu einer verstärkten Bronchokonstriktion kommen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit einem Beta-Blocker und einem Cholinergikum unumgänglich, soll das Risiko der Bradykardie bedacht werden. Bei Bedarf sollen die Dosierungen angepasst oder indikationsgerechte Alternativen eingesetzt werden.
Der Provokationstest mit Methacholin darf während einer Therapie mit Beta-Blockern nur nach eingehender Nutzen/Risiko-Bewertung eingesetzt werden und sollte frühestens nach einer Karenzzeit von 12 h durchgeführt werden.
Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % absorbiert. Dabei wird der First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Ophthalmika mit Beta-Blockern nicht ganz auszuschliessen. Auch Pilocarpin-Augentropfen können systemische Wirkungen hervorrufen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Propafenon
Additive kardiodepressive Effekte werden angenommen. Bei Beta-Blockern, die durch CYP2D6 metabolisiert werden (Metoprolol, Propranolol) kommt eine Hemmung dieses Isoenzyms durch Propafenon hinzu. Propafenon verminderte die Clearance von Metoprolol und Propranolol. Auch psychische und zentralnervöse Effekte könnten sich addieren, wenngleich diese hauptsächlich bei prädisponierten Patienten vorkommen.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und dem Antiarrhythmikum Propafenon können unvermittelt oder nach kurzer Zeit verstärkte kardiodepressive Effekte auftreten (Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzinsuffizienz). Bei einzelnen Patienten wurden sehr starke kardiodepressive Effekte oder psychische Nebenwirkungen wie Angst, Alpträume, Unruhe und Verwirrtheit berichtet.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Propafenon und Beta-Blockern sollen die Patienten sorgfältig auf unerwünscht starke kardiodepressive Wirkungen überwacht und die Dosierungen nach Bedarf angepasst werden. Die Arzneistoffe sollen nicht parenteral gegeben werden.
Die Wechselwirkung kann auch mit Beta-Blocker-Augenzubereitungen nicht ausgeschlossen werden, da Beta-Blocker aus Augentropfen zu ca. 80 % systemisch absorbiert werden; der hepatische First-Pass-Effekt wird umgangen und systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - COX-2-Hemmer
COX-2-Hemmer vermindern die Prostaglandin-Synthese in der Niere und wirken so vasokonstriktorisch und antinatriuretisch: der Blutdruck kann steigen. Weitere Mechanismen können an der kardiovaskulären Toxizität der COX-2-Hemmer beteiligt sein.
Celecoxib und Parecoxib können darüber hinaus den oxidativen Metabolismus durch CYP2D6 der betroffenen Beta-Blocker hemmen (Carvedilol, Metoprolol, Propranolol). Die Bioverfügbarkeit von Metoprolol stieg unter gleichzeitiger Behandlung mit Celecoxib im Schnitt um 64 %.
Verstärkte/verminderte Wirksamkeit der Beta-Blocker möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem Beta-Blocker und einem COX-2-Hemmer kann der mittlere arterielle Blutdruck bei einem Teil der Patienten innerhalb von 2 Wochen um mehr als etwa 5 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko verbunden ist. Eine Herzinsuffizienz kann auch in kürzerer Zeit exazerbieren.
Allerdings können Celecoxib und Parecoxib die Wirkungen von Beta-Blockern, die durch CYP2D6 abgebaut werden, auch verstärken, so dass hier auch eine verstärkte Blutdrucksenkung und Bradykardie nicht auszuschliessen sind.
Zu Beginn einer gleichzeitigen Therapie mit Celecoxib oder Parecoxib soll auf eventuell verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker (Bradykardie, Hypotonie) geachtet und die Dosierung des Beta-Blockers nach Bedarf gesenkt werden. Bei Gabe von COX-2-Hemmern über mehrere Wochen oder Monate soll der Blutdruck in den ersten Wochen besonders sorgfältig überwacht und der Beta-Blocker nach Bedarf höher dosiert werden. Patienten mit Herzinsuffizienz sollen Zeichen der Wasserretention wie Ödeme und Gewichtszunahme ihrem Arzt berichten. Als alternative Analgetika können Paracetamol oder Tramadol erwogen werden. Die Blutdrucksenkung durch Calciumantagonisten wird anscheinend weniger durch Antiphlogistka beeinträchtigt, so dass diese als alternative Antihypertonika erwogen werden können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Dronedaron
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Dronedaron, 800 mg täglich, waren die Bioverfügbarkeiten von Metoprolol und Propranolol um ca. das 1,6-Fache bzw. das 1,3-Fache erhöht. Dies beruht vermutlich auf einer Hemmung von CYP2D6 durch Dronedaron, so dass hiervon nur Beta-Blocker betroffen sind, deren Metabolismus durch CYP2D6 katalysiert wird. Dazu kommen aber additive Effekte auf die Herzfrequenz und die atrioventrikuläre Überleitung.
Bradykardie und Blutdruckabfall möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Dronedaron und Beta-Blockern kann Bradykardien und Blutdruckabfälle hervorrufen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Dronedaron soll mit einer niedrigen Beta-Blocker-Dosis begonnen werden; die Dosis soll nur nach einem EKG erhöht werden. Bei Patienten, die zu Beginn der Dronedaron-Therapie bereits Beta-Blocker erhalten, soll ein EKG erstellt und die Dosis des Beta-Blockers nach Bedarf angepasst werden.
Aus Ophthalmika werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Konjunktiva und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt vermieden, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Daher ist auch bei Beta-Blocker-Ophthalmika (Betaxolol, Carteolol, Levobunolol, Metipranolol, Timolol) Vorsicht geboten, besonders bei langsamen Metabolisierern von CYP2D6.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Fingolimod - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: Bei Therapiebeginn mit Fingolimod sinkt vorübergehend die Herzfrequenz, ausserdem kann es zu einer Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung mit einem vorübergehenden, spontan sich zurückbildenden kompletten AV-Block kommen.
Verstärkte Bradykardie bei Behandlungsbeginn mit Fingolimod
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fingolimod und bradykard wirkenden Arzneistoffen (Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil, Diltiazem) kann eine verstärkte Bradykardie auftreten; relevante QT-Zeit-Verlängerungen sind nicht auszuschliessen: Bei Gabe von Fingolimod während der Behandlung mit bradykard wirkenden Arzneimitteln kann die Herzfrequenz zusätzlich um etwa 15 % sinken.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit Fingolimod und einem bradykard wirkenden Arzneimittel (Beta-Blocker, Antiarrhythmika der Klassen Ia und III, Calciumantagonisten, Herzglykoside, Acetylcholinesterasehemmer, Ivabradin, Pilocarpin) vorgesehen ist, soll zuvor ein Kardiologe konsultiert werden: wenn möglich soll auf ein Arzneimittel gewechselt werden, das die Herzfrequenz nicht senkt. Ist dies nicht möglich, soll die Herzfrequenz der Patienten mindestens über Nacht überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Colchicin - P-Glycoprotein-Inhibitoren
Colchicin ist Substrat von P-Glycoprotein, so dass bei gleichzeitiger Anwendung von P-Glycoprotein-Inhibitoren eine Hemmung der Elimination zu erwarten ist.
Erhöhtes Risiko einer Colchicin-Intoxikation
Die gleichzeitige Behandlung mit einem P-Glycoprotein-Inhibitor kann das Risiko einer Colchicin-Intoxikation erhöhen. Überdosierungssymptome sind: Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, hämorrhagische Gastroenteritis, Hypovolämie, Elektrolytstörungen; in einer späteren Phase können sich lebensbedrohliche Komplikationen entwickeln: akutes Nierenversagen, Koma, periphere sensomotorische Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmie, respiratorische Insuffizienz, Verbrauchskoagulaopathie.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit P-Glycoprotein-Inhibitoren sollen die Patienten hinsichtlich unerwünschter Wirkungen von Colchicin überwacht werden; eine Verringerung der Colchicin-Dosis könnte nötig sein.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digoxin und -Derivate - Carvedilol
Carvedilol ist ein Inhibitor des Effluxtransporters P-Glycoprotein, der den Transport von Digoxin u. a. in die Galle, in das Darmlumen sowie in die renalen Tubuli vermittelt. Carvedilol erhöht so die Absorption und vermindert die renale und die biliäre Clearance von Digoxin. In einigen Studien mit gesunden Probanden und mit Patienten mit Herzinsuffizienz wurden um bis zu 20 % erhöhte Digoxin-Plasmakonzentrationen gemessen. Männer und Kleinkinder sind möglicherweise stärker betroffen; bei ihnen ist P-Glycoprotein stärker exprimiert.
Verstärkte Digoxin-Wirkungen möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Carvedilol kann die Wirkungen von peroral appliziertem Digoxin verstärken (Bradykardie, Herzrhythmusstörungen). Diese Verstärkung kann über die zu erwartenden additiven Effekte auf die AV-Überleitung hinausgehen.
Bei Beginn, Dosisveränderung und beim Absetzen von Carvedilol wird eine Kontrolle der Digoxin-Plasmakonzentrationen empfohlen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Crizotinib - Bradykard wirkende Stoffe
Additive bradykarde Effekte: Unter der Behandlung mit Crizotinib treten sehr häufig teils symptomatische Bradykardien mit Synkope, Schwindel, Hypotonie, Sehstörungen oder Müdigkeit auf. Die volle Wirkung von Crizotinib auf die Herzfrequenz entwickelt sich möglicherweise erst mehrere Wochen nach Behandlungsbeginn.
Gefahr ausgeprägter Bradykardien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Crizotinib und weiteren bradykard wirkenden Stoffen (Alpha-2-Rezeptoragonisten, Antiarrhythmika, Beta-Blocker, Cholinergika, Herzglykoside, Ivabradin, Verapamil) können ausgeprägte Bradykardien auftreten.
Schon während der Behandlung mit Crizotinib alleine müssen Blutdruck und Herzfrequenz regelmässig kontrolliert werden. Dies gilt besonders bei gleichzeitiger Behandlung mit weiteren bradykard wirkenden Arzneistoffen. Treten symptomatische Bradykardien auf, sind je nach Schweregrad das Absetzen der beteiligten Arzneimittel bzw. Dosisreduktionen nötig.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Venetoclax - P-Glycoprotein-Inhibitoren
Venetoclax ist unter anderem ein Substrat für den Efflux-Transporter P-Glycoprotein. Die gleichzeitige Behandlung mit einer Einmaldosis Rifampicin 600 mg (als Einmaldosis wirkt Rifampicin als P-Glycoprotein-Inhibitor) führte bei 11 gesunden Probanden zu einem Anstieg der Venetoclax-AUC im Schnitt um 78 %. 500 mg Azithromycin am ersten Tag, gefolgt von 250 mg Azithromycin einmal täglich über 4 Tage erhöhte die AUC von Venetoclax bei 12 gesunden Probanden im Schnitt um 35 %.
Verstärkte Wirkungen von Venetoclax nicht auszuschliessen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit P-Glycoprotein-Inhibitoren sind verstärkte Wirkungen von Venetoclax nicht auszuschliessen. Das Risiko eines Tumorlyse-Syndroms kann erhöht sein (u. a. Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Verwirrtheit, Kurzatmigkeit, Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen, dunkler oder trüber Urin, Müdigkeit, Muskel- oder Gelenkschmerzen, Bauchschmerzen).
Zu Beginn und während der Aufdosierungsphase mit Venetoclax sollen P-Glycoprotein-Inhibitoren vermieden werden. Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Zeichen eines Tumorlyse-Syndroms überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Allergenextrakte (sublingual, Prick-Test) - Beta-Blocker
Produktion und Freisetzung von Mediatoren der Anaphylaxie wie Histamin werden durch eine Beta-Blockade vermehrt. Gleichzeitig wird die Empfindlichkeit des kardiovaskulären Systems, der Atmungsorgane und der Haut auf diese Mediatoren erhöht. Dies gilt sowohl für Beta1- als auch für Beta2-Blocker, da die Rezeptoren, die die Mediator-Freisetzung regulieren, gleichermassen blockiert werden. Die Wirkung von Epinephrin kann unter Beta-Blockade vermindert sein oder ganz ausbleiben; trotzdem soll Epinephrin im Fall anaphylaktischer Reaktionen auch unter Beta-Blockade gegeben werden.
Verstärkung anaphylaktischer Reaktionen möglich
Beta-Blocker können anaphylaktische Reaktionen unter der diagnostischen oder therapeutischen Anwendung (Desensibilisierung) von Allergenextrakten verstärken und schwere anaphylaktische Reaktionen (z.B. Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie oder Dyspnoe) hervorrufen. Diese Patienten können unter Umständen nicht auf die Epinephrin-Dosis ansprechen, die üblicherweise zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen angewendet wird.
Sublingual applizierte Allergenextrakte rufen seltener anaphylaktische Reaktionen hervor als subkutan applizierte.
Bei einer sublingualen Desensibilisierung oder Pricktestung mit Allergenextrakten während einer Behandlung mit Beta-Blockern - auch am Auge - soll verstärkt auf anaphylaktische Reaktionen geachtet werden. Eine Pricktestung unter Beta-Blockern darf nur durchgeführt werden, wenn vom Ergebnis eine wichtige therapeutische Entscheidung abhängt und systemische anaphylaktische Reaktionen nicht erwartet werden.
Auch aus Augenzubereitungen werden Beta-Blocker absorbiert; systemisch wirksame Plasmakonzentrationen können resultieren.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Talazoparib - P-Glycoprotein-Inhibitoren
Itraconazol, 100 mg zweimal täglich, erhöhte die AUC von Talazoparib um etwa 56 %.
Verstärkte Wirkungen von Talazoparib möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit starken P-Glycoprotein-Inhibitoren kann die Wirkungen von Talazoparib verstärken. Vor allem ist zu beachten, dass es zu Blutbildveränderungen (Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie) sowie Ermüdung, Übelkeit und Kopfschmerzen kommen kann.
Die gleichzeitige Anwendung von Talazoparib und starken P-gp-Inhibitoren sollte vermieden werden. Wenn die gleichzeitige Anwendung nicht vermeidbar ist, sollte die Dosis von Talazoparib auf einmal täglich 0,75 mg reduziert werden. Nach dem Absetzen des P-gp-Inhibitors soll die Dosis von Talazoparib wieder erhöht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Gilteritinib - Hemmer (CYP3A4/P-Glycoprotein), starke
Gilteritinib ist ein CYP3A4-/P-gp-Substrat. CYP3A4-/P-gp-Hemmer können daher die systemische Gilteritinib-Exposition erhöhen. In einer Studie mit gesunden Probanden führte die Gabe von Itraconazol (200 mg/d über 28 Tage) zu einer Erhöhung der maximalen Plasmakonzentration einer Einzeldosis von Gilteritinib (10 mg) um ca. 20 % und zu einem Anstieg der AUC ca. um das 2,2-Fache. Bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie erhöhte sich die Gilteritinib-Exposition ca. um das 1,5 -Fache.
Verstärkte Wirkungen von Gilteritinib nicht auszuschliessen
Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-/P-gp-Hemmern kann die Wirkungen von Gilteritinib verstärken.
Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-/P-gp-Hemmern und Gilteritinib soll vermieden werden. Nach Möglichkeit soll auf ein Alternativarzneimittel ohne oder mit nur minimalem CYP3A4-Hemmpotenzial ausgewichen werden. Ist die gleichzeitige Behandlung mit einem CYP3A4-/P-gp-Hemmern erforderlich, sollen die Patienten sorgfältig auf unerwünschte Wirkungen von Gilteritinib überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker (Antihypertonika) - Antiphlogistika, nicht steroidale
Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern die Prostaglandin-Synthese in der Niere und wirken so vasokonstriktorisch und antinatriuretisch; der Blutdruck kann steigen.
Herstellerangaben zufolge haben nicht-steroidale Antiphlogistika keinen Einfluss auf die blutdrucksenkende Wirkung von Nebivolol.
Verminderte blutdrucksenkende Wirkung möglich
Der blutdrucksenkende Effekt der Beta-Blocker kann durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Bei einem Teil der Patienten kann der mittlere arterielle Blutdruck innerhalb von 2 Wochen um mehr als 5 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko verbunden ist.
Wenn Antiphlogistika über längere Zeit zusammen mit Beta-Blockern gegeben werden, soll der Blutdruck in den ersten Wochen besonders sorgfältig überwacht und der Beta-Blocker nach Bedarf höher dosiert werden. Bei Antiphlogistika-Gabe weniger als 2 Wochen sind keine weiteren Massnahmen bei Patienten ohne Risikofaktoren nötig. Patienten mit Herzinsuffizienz sollen Zeichen der Wasserretention wie Ödeme und Gewichtszunahme ihrem Arzt berichten. Als alternative Analgetika können Paracetamol oder Tramadol erwogen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Cimetidin
Cimetidin hemmt mehrere CYP-Isoenzyme, darunter CYP2D6, und damit den oxidativen Metabolismus der betroffenen Beta-Blocker; Ranitidin und Famotidin zeigen dies nicht. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cimetidin wurden erhöhte Plasmakonzentrationen mehrerer der betroffenen Beta-Blocker gemessen; sie waren aber nur selten mit klinisch relevanten Effekten auf Blutdruck und Herzfrequenz verbunden.
Hydrophile Beta-Blocker werden hauptsächlich unverändert renal ausgeschieden; ihre Elimination wird daher vermutlich nicht durch Cimetidin beeinflusst.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker - Bradykardie, Hypotonie
Cimetidin kann in Einzelfällen die Wirkungen derjenigen Beta-Blocker verstärken, die überwiegend oxidativ metabolisiert werden (Acebutolol, Betaxolol, Carvedilol, Labetalol, Metoprolol, Nebivolol, Pindolol, Propranolol, Timolol); Bradykardie und Hypotonie können vorkommen.
Anstelle von Cimetidin kann Ranitidin oder Famotidin eingesetzt werden. Alternativ können - indikationsgerecht - Beta-Blocker angewandt werden, die hauptsächlich unverändert ausgeschieden werden (z. B. Atenolol oder Celiprolol). Wird dennoch Cimetidin eingesetzt, soll eine mögliche Verstärkung systemischer Beta-Blocker-Effekte bedacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Alpha-2-Rezeptoragonisten - Beta-Blocker
Die verstärkte hypotensive und bradykarde Wirkung beruht auf additiven Effekten. Der Entzugshochdruck nach dem Absetzen von Alpha-2-Rezeptoragonisten wird auf eine ungehinderte alpha-adrenerge Stimulation durch vermehrt zirkulierende Katecholamine zurück geführt. Dabei wird angenommen, dass Katecholamine während der Alpha-2-Stimulation in den Neuronen kumulieren und beim plötzlichen Therapieabbruch freigesetzt werden. Vor allem nicht-selektive Beta-Blocker hemmen die beta-2-vermittelte Vasodilatation, so dass eine verstärkte Vasokonstriktion resultiert.
Stoffe aus Augentropfen werden über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der hepatische First-Pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist deshalb auch bei Ophthalmika zu erwarten.
Verstärkte hypotensive und bradykarde Effekte/Entzugshochdruck
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Alpha-2-Rezeptoragonisten können sich die hypotensiven und bradykarden Effekte verstärken. Ausserdem können Beta-Blocker den Entzugshochdruck bei Abbruch einer Therapie mit Alpha-2-Rezeptoragonisten deutlich verstärken. Der plötzliche Blutdruckanstieg kann von Agitation, Kopfschmerzen, Erbrechen und Schwindel begleitet und lebensbedrohlich sein.
Alpha-2-Rezeptoragonisten und die Kombination mit Beta-Blockern sind in der Bluthochdrucktherapie Mittel der zweiten Wahl. Werden sie kombiniert, müssen Blutdruck und Herzfunktion sorgfältig überwacht werden. Wird die Behandlung abgebrochen, muss zur Vermeidung eines lebensbedrohlichen Entzugshochdrucks z u e r s t die Dosis des Beta-Blockers über etwa eine Woche stufenweise vermindert werden. Dann kann der Alpha-2-Rezeptoragonist ausgeschlichen werden, ebenfalls über etwa eine Woche.
Auch Augenzubereitungen mit Beta-Blockern bzw. Alpha-2-Rezeptoragonisten sollen mit Vorsicht zusammen angewandt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Lidocain - Beta-Blocker
Vermutlich reduzieren die Beta-Blocker über eine Verminderung der Leberdurchblutung oder durch eine Hemmung von Cytochrom-P450-abhängigen Enzymen die Elimination von Lidocain. Bei gleichzeitiger Behandlung mit den betroffenen Beta-Blockern wurden Erhöhungen der Plasmakonzentrationen im steady state zwischen ca. 20 % und 30 % berichtet. Auch additive pharmakodynamische Effekte spielen eventuell eine Rolle.
Über die meisten Beta-Blocker liegen im Hinblick auf eine Interaktion mit Lidocain keine Daten vor. Für Atenolol, Penbutolol und Pindolol wurde in je einer Studie keine Interaktion mit Lidocain gefunden.
Verstärkte Wirkungen von Lidocain möglich
Die systemischen Wirkungen von Lidocain können in Einzelfällen durch gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern verstärkt werden. In wenigen Einzelfällen wurden Überdosierungssymptome beschrieben. Schwindel, Konfusion, Lethargie, Übelkeit, Krämpfe, Blutdruckabfall, Bradykardie oder Tachykardie sowie Atemdepression könnten auftreten.
Werden die betroffenen Beta-Blocker und intravenöses Lidocain gleichzeitig eingesetzt, sollen die Patienten auf Überdosierungssymptome überwacht werden; bei Bedarf ist die Lidocain-Dosis zu reduzieren. Auch bei gleichzeitiger Anwendung von Lidocain als Lokalanästhetikum soll sorgfältig auf Überdosierungssymptome geachtet werden. Alternativ kann - indikationsgerecht - Pindolol als Beta-Blocker angewendet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Inhalationsanästhetika
Die kardiovaskulären Kompensationsreaktionen können durch Beta-Blocker beeinträchtigt werden, so dass sich die negativ inotrope Wirkung der Inhalationsnarkotika verstärken kann.
Verstärkte Blutdrucksenkung möglich
Die gleichzeitige Anwendung von Beta-Blockern und Inhalationsnarkotika kann die reflektorische Tachykardie während einer Narkose abschwächen und das Risiko für eine ausgeprägte Hypotonie erhöhen.
Beta-Blocker sollen weder vor noch nach einer Anästhesie abgesetzt werden. Auch eine abrupte Dosisreduktion ist zu vermeiden. Der Anästhesist soll über die Anwendung von Beta-Blockern informiert werden, auch wenn sie in Form von Augenzubereitungen appliziert werden. Das Anästhetikum der Wahl soll so wenig negativ inotrop wie möglich sein.
Vorsichtshalber überwachen
Mutterkornalkaloide - Beta-Blocker
Additive vasokonstriktorische Effekte.
Erhöhtes Risiko von peripheren Durchblutungsstörungen
Die gleichzeitige Behandlung mit vasokonstriktorisch wirkenden Mutterkornalkaloiden (Ergotamin, Dihydroergotamin, Methylergometrin, Methysergid) und Beta-Blockern kann das Risiko von peripheren Durchblutungsstörungen (Kältegefühl, Schmerzen, Parästhesien, blasse/bläuliche Verfärbung von Gliedmassen) erhöhen. In Einzelfällen wurden schwere Ischämien bzw. Nekrosen berichtet.
Die beiden Arzneistoffgruppen sollen mit Vorsicht gleichzeitig angewandt werden. Ergotamin soll nur bei therapieresistenten oder sehr langen Migräne-Anfällen eingesetzt werden. Die Patienten sollen über die Symptome von Durchblutungsstörungen informiert werden, damit rechtzeitig Massnahmen eingeleitet werden können.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Rifampicin
Rifampicin induziert verschiedene Cytochrom-P-450-abhängige Enzyme, die am oxidativen Metabolismus vieler Beta-Blocker beteiligt sind, sowie das Transportprotein P-Glycoprotein und kann so die Elimination der genannten Beta-Blocker beschleunigen. In einer Studie mit 12 Probanden reduzierte die gleichzeitige Gabe von Rifampicin die AUC von Carvedilol ca. 60 %; dabei war die Wirkung auf den systolischen Blutdruck verringert. In einer Studie mit Atenolol veränderte Rifampicin die pharmakokinetischen Parameter von Atenolol nur gering (Clearance erhöht auf 109 % im Vergleich zu Placebo 86%), der systolische Blutdruck war im Schnitt minimal erhöht (108,7 mmHg zu Placebo 104,4 mmHg).
Verminderte Wirksamkeit der Beta-Blocker möglich
Rifampicin kann bei einem Teil der Patienten die Wirksamkeit der Beta-Blocker Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol, Propranolol und Timolol beeinträchtigen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Rifampicin soll vorsichtshalber auf ausreichende Wirksamkeit der betroffenen Beta-Blocker geachtet werden. Die Dosierung soll nach Bedarf erhöht bzw. nach dem Absetzen von Rifampicin wieder gesenkt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Nifedipin und -Derivate
Beta-Blocker und Dihydropyridin-Derivate wirken additiv blutdrucksenkend und ergänzen sich in ihren antianginösen Effekten. Nifedipin und einige Dihydropyridin-Derivate hemmen ausserdem den Metabolismus einiger Beta-Blocker durch CYP2D6. Umgekehrt können einige Beta-Blocker die Bioverfügbarkeit von Dihydropyridin-Derivaten erhöhen.
Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert; dabei wird der hepatische First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
In Einzelfällen Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz
Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern - auch in Augentropfen - und Nifedipin-Derivaten (Dihydropyridinen) kann eine verstärkte Blutdrucksenkung hervorrufen; in Einzelfällen kann es bei Patienten mit latenter Herzleistungsschwäche zu Herzinsuffizienz und AV-Überleitungsstörungen kommen.
In der Regel ist eine Kombinationstherapie mit Nifedipin-Derivaten und Beta-Blockern wirksam und sicher. Auf verstärkte hypotensive und kardiodepressive Effekte soll besonders zu Beginn der Behandlung geachtet werden.
Bei Patienten mit eingeschränkter Herztätigkeit sollen Beta-Blocker-Augentropfen und Dihydropyridin-Derivate möglichst nicht gleichzeitig eingesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Chinidin
Chinidin hemmt den CYP2D6-katalysierten oxidativen Metabolismus der Beta-Blocker, die CYP2D6-Substrate sind; erhöhte Plasmakonzentrationen von Timolol, Propranolol und Metoprolol wurden bei gleichzeitiger Behandlung mit Chinidin gemessen. Erhöhte Timolol-Plasmakonzentrationen traten auch bei Anwendung von Augentropfen auf. Darüber hinaus spielen wahrscheinlich additive kardiodepressive Effekte eine Rolle.
Verstärkte kardiodepressive Wirkung - Bradykardie, Hypotonie
Die gleichzeitige Behandlung mit Chinidin und Beta-Blockern - auch in Augentropfen - kann eine verstärkte Kardiodepression mit Blutdruckabfall und Herzrhythmusstörungen hervorrufen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blockern und Chinidin sollen vorsichtshalber Herzfunktion und Blutdruck sorgfältiger überwacht werden. Dies gilt besonders für die Kombination mit Sotalol, bei der ein erhöhtes Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen besteht. Patienten unter Chinidin/Verapamil sollen Beta-Blocker nicht intravenös erhalten.
Auch bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Blocker-Augentropfen soll mit Hypotonie und Bradykardie gerechnet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Sympathomimetika - Beta-Blocker
Die Blockade von Beta1- und Beta2-Adrenozeptoren durch Beta-Blocker lässt möglicherweise die Stimulation von Alpha-Adrenozeptoren durch die Sympathomimetika stärker hervortreten. Dies ist besonders bei nicht-selektiven Beta-Blockern wie Propranolol zu erwarten, da hier keine vasodilatatorische Gegenregulation durch Aktivierung der Beta2-Rezeptoren erfolgen kann. Dadurch kommt es zu einer verstärkten peripheren Vasokonstriktion mit konsekutivem Blutdruckanstieg. Zusätzlich kann es durch einen vagalen Reflex zu einer Verstärkung der negativ chronotropen Wirkung der Beta-Blocker und damit zu einer Bradykardie kommen.
Blutdruckanstieg und Bradykardie möglich
Bei gleichzeitiger Anwendung von Beta-Blockern und Sympathomimetika, die als Antihypotonika oder schleimhautabschwellende Mittel bei Erkältungen eingesetzt werden, kann es zu starkem Blutdruckanstieg und einer Reflexbradykardie kommen.
Wenn gleichzeitig mit Sympathomimetika und Beta-Blockern behandelt werden muss, sind Blutdruck und Herzfunktion vorsichtshalber zu überwachen. Wenn möglich, sollen kardioselektive Beta-Blocker eingesetzt werden. Während der Behandlung mit nicht-selektiven Beta-Blockern soll auf systemisch wirksame, Sympathomimetika-haltige Erkältungsmittel möglichst verzichtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Die genannten Serotonin-Reuptake-Hemmer sind starke Inhibitoren des Isoenzyms CYP2D6, das den oxidativen Metabolismus der genannten Beta-Blocker katalysiert. Nicht immer rufen erhöhte Plasmakonzentrationen der Beta-Blocker verstärkte Effekte hervor. So war in einer grossangelegten Studie das Risiko für das Auftreten von Bradykardien nicht erhöht, wenn gleichzeitig Metoprolol und Antidepressiva, die CYP2D6 hemmen, angewandt wurden.
Fluvoxamin hemmt CYP2D6 nicht, Sertralin nur in geringem Ausmass.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker möglich
Bei gleichzeitiger Therapie mit den Serotonin-Reuptake-Hemmern Paroxetin, Fluoxetin, Duloxetin, Citalopram und Escitalopram werden verstärkte Wirkungen (Bradykardie, Hypotonie) bestimmter Beta-Blocker (Betaxolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Timolol) erwartet.
Serotonin-Reuptake-Hemmer und Beta-Blocker sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Mit verstärkter Beta-Blockade muss gerechnet werden. Beta-Blocker, deren Metabolismus nicht durch CYP2D6 katalysiert wird (z. B. Atenolol, Bisoprolol), sind von der Wechselwirkung nicht betroffen und können alternativ eingesetzt werden. Fluvoxamin und Sertralin können als alternative Serotonin-Reuptake-Hemmer in Betracht gezogen werden.
Bei Herzinsuffizienz soll Metoprolol nicht zusammen mit Fluoxetin bzw. Paroxetin eingesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Antidiabetika, orale - Beta-Blocker, kardioselektiv bzw. vasodilatierend
Vor allem unspezifische Beta-Blocker, die sowohl beta1- als auch beta2-Rezeptoren hemmen, können die Blutzuckerregulation über verschiedene Mechanismen verändern und dadurch die Insulinresistenz verstärken. Bei einer Hypoglykämie hemmen die Beta-Blocker die durch den Sympathikus vermittelten gegenregulatorischen hyperglykämischen Effekte (Glykogenolyse, Gluconeogenese) sowie die ebenfalls durch den Sympathikus ausgelösten Warnsymptome. Bei erhöhten Serumkonzentrationen von Adrenalin und gleichzeitiger Blockade der beta1- und beta2-Rezeptoren tritt die Stimulation der Alpha-Rezeptoren als Vasokonstriktion und Blutdruckanstieg stärker in Erscheinung. Bei kardioselektiv bzw. vasodilatierend wirkenden Beta-Blockern ist diese Wirkung ebenfalls nicht ganz auszuschliessen. Die Selektivität kann in höheren Dosierungen verloren gehen.
Als Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert. Dabei wird der First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können. Die Interaktion ist daher auch bei Beta-Blocker-haltigen Augentropfen zu beachten.
Verstärkte und verlängerte Hypoglykämien möglich
Eine durch orale Antidiabetika ausgelöste Hypoglykämie kann durch Beta-Blocker verstärkt und verlängert werden. Bei vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkenden Beta-Blockern ist dieser Effekt wesentlich geringer ausgeprägt als bei nicht kardioselektiven Beta-Blockern. Ausserdem können Beta-Blocker die Warnsymptome einer Hypoglykämie (Tremor, Tachykardie, Unruhe, Hungergefühl, Kopfschmerzen) maskieren; Schwitzen als Hypoglykämie-Symptom kann dagegen verstärkt sein.
Wenn ein Diabetiker einen Beta-Blocker benötigt, ist ein vasodilatierend bzw. kardioselektiv wirkender Beta-Blocker (z. B. Atenolol, Betaxolol, Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol) zu bevorzugen. Die Blutglucose-Konzentrationen sind dabei vor allem zu Beginn und bei Dosisänderungen zu überwachen. Die Patienten sollen auch auf das mögliche Fehlen bzw. die Veränderung von Hypoglykämie-Warnsymptomen hingewiesen werden.
Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen: Die Patienten sollen besonders sorgfältig auf Hypoglykämie-Symptome achten und die Blutglucose sehr sorgsam kontrollieren.
Vorsichtshalber überwachen
Ciclosporin - Carvedilol
Carvedilol scheint die Absorption von Ciclosporin durch Hemmung von P-Glycoprotein zu steigern. In 2 Studien bei Patienten mit Nieren- bzw. Herztransplantation erhöhte Carvedilol die Vollblutspiegel von Ciclosporin (peroral) bei grossen interindividuellen Unterschieden. Bei etwa 30 % der Patienten musste die Ciclosporin-Dosis um etwa 20 % reduziert werden, um die Ciclosporin-Vollblutspiegel im therapeutischen Bereich zu halten. Bei i.v.-Gabe von Ciclosporin wird keine Wechselwirkung mit Carvedilol erwartet.
Verstärkte Wirkungen von Ciclosporin möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Carvedilol kann bei einem Teil der Patienten die Vollblutkonzentrationen von peroral appliziertem Ciclosporin in relevantem Ausmass erhöhen. Verstärkte Hepatotoxizität, Nephrotoxizität und Neurotoxizität (mit Kopfschmerzen und Parästhesien) können auftreten.
Bei Beginn der Therapie mit Carvedilol sind die Ciclosporin-Vollblutspiegel sorgfältig zu überwachen und die Dosis von Ciclosporin nach Bedarf anzupassen. Als alternativer Beta-Blocker kommt Metoprolol in Frage.
Vorsichtshalber überwachen
Fampridin - Substrate (OCT2)
Fampridin wird überwiegend über die Nieren ausgeschieden, wobei die aktive renale Elimnation durch den aktiven Kationentransporter OCT2 ca. 60 % ausmacht. Daher ist bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die Substrate von OCT2 sind, mit einer erhöhten Bioverfügbarkeit von Fampridin zu rechnen.
Verstärkte Wirkungen von Fampridin nicht auszuschliessen
Die gleichzeitige Behandlung mit Arzneistoffen, die Substrate des organischen Kationentransporters OCT2 sind (Carvedilol, Metformin, Propranolol), kann die Wirkungen von Fampridin möglicherweise verstärken. Symptome einer akuten Fampridin-Überdosierung entsprechen einer Erregung des zentralen Nervensystems, z. B. Verwirrtheit, Zittern, Diaphorese, Krampfanfälle und Amnesie.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fampridin und den genannten OCT2-Substraten (Carvedilol, Metformin, Propranolol) ist Vorsicht geboten.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Terbinafin
Die betroffenen Beta-Blocker sind CYP2D6-Substrate, so dass ihr oxidativer Metabolismus durch den CYP2D6-Hemmer Terbinafin gehemmt werden kann. Dokumentiert ist der Fall eines Patienten, der unter 200 mg Metoprolol täglich und 250 mg Terbinafin täglich eine Bradykardie von 37 Schlägen/min entwickelte.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker nicht auszuschliessen
Die gleichzeitige Behandlung mit dem Antimykotikum Terbinafin kann möglicherweise die Wirkungen bestimmter Beta-Blocker (Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol) verstärken, so dass u. a. ein verstärkter Blutdruckabfall und verstärkte Bradykardien zu erwarten sind.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Terbinafin und einem der genannten Beta-Blocker erforderlich, soll besonders auf verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Muskelrelaxantien, peripher angreifende - Beta-Blocker
Anscheinend haben Beta-Blocker selbst eine geringe muskelrelaxierende Wirkung, so dass additive Effekte vermutet werden. Die Infusion von Esmolol verlängerte die neuromuskuläre Blockade durch Suxamethoniumchlorid von 5 auf 8 min. Die klinische Wirkung von Mivacurium verlängerte sich mässig um ca. 18,6 %.
Verstärkung/Verlängerung der neuromuskulären Blockade möglich
Die muskelrelaxierende Wirkung der peripheren Muskelrelaxantien kann durch gleichzeitige systemische Behandlung mit Beta-Blockern etwas verstärkt bzw. verlängert werden.
Falls Beta-Blocker vor einer Allgemeinnarkose bzw. vor der Anwendung peripherer Muskelrelaxantien nicht abgesetzt werden sollen, muss der Narkosearzt über die Beta-Blocker-Therapie informiert werden.
Vorsichtshalber überwachen
Substrate (CYP2D6) - Stiripentol
Stiripentol hemmt in vitro CYP2D6 in Konzentrationen, die klinisch im Plasma erreicht werden, so dass es mit Arzneistoffen, die von diesem Isoenzym metabolisiert werden, zu Wechselwirkungen kommen kann. Diese möglichen Interaktionen wurden nicht untersucht.
Verstärkte Wirkungen der CYP2D6-Substrate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Stiripentol kann die Wirkungen von Arzneistoffen verstärken, die durch CYP2D6 abgebaut werden (Atomoxetin, Carvedilol, Clomipramin, Codein, Dextromethorphan, Eliglustat, Fluoxetin, Haloperidol, Imipramin, Metoprolol, Nebivolol, Nortriptylin, Paroxetin, Perphenazin, Propranolol, Timolol, Tolterodin, Tramadol, Venlafaxin). Je nach dem jeweiligen pharmakologischen Profil können verstärkte unerwünschte Effekte auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Stiripentol soll besonders auf unerwünschte Wirkungen von CYP2D6-Substraten geachtet werden, ggf. kann eine Dosisanpassung nötig werden.
Vorsichtshalber überwachen
Alpha-1-Rezeptorantagonisten - Beta-Blocker
Additive blutdrucksenkende Effekte sowie eine Hemmung der kompensatorischen Steigerung von Herzfrequenz und Herzminutenvolumen durch Beta-Blocker, die sonst infolge der Gabe von Alpha-1-Blockern auftritt, verursachen die verstärkten Blutdruckabfälle.
Verstärkte blutdrucksenkende Wirkung ("First-dose-Effekt")
Während einer Therapie mit Beta-Blockern kann der First-dose-Effekt der Alpha-1-Blocker (orthostatischer Blutdruckabfall mit Kollapsneigung) häufiger und stärker auftreten.
Eine Verstärkung des First-dose-Effekts ist nur dann zu erwarten, wenn die Therapie mit einem Alpha-1-Blocker während einer Behandlung mit Beta-Blockern begonnen wird, nicht bei Gabe in umgekehrter Reihenfolge. Generell soll die Therapie mit einem Alpha-1-Blocker mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese nach Bedarf erhöht werden. Nach Einnahme der ersten Dosis sollen die Patienten möglichst einige Zeit liegen; sinnvoll ist es auch, die erste Dosis vor dem Schlafengehen einzunehmen. Die Patienten sollen darüber informiert werden, dass es in der Anfangsphase der Behandlung zu Blutdruckabfällen beim Aufstehen kommen kann; Situationen, in denen Schwindel und Schwäche ein Verletzungsrisiko bergen, sind zu meiden.
Eine Verstärkung des First-dose-Effekts kann auch durch Beta-Blocker-haltige Augenzubereitungen hervorgerufen werden.
In der Regel keine Massnahmen erforderlich
