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Diuretika, kaliuretische - Arzneimittel mit Süssholzextrakt

Glycyrrhizin bzw. die daraus freigesetzte Glycyrrhetinsäure aus der Süssholzwurzel hemmt dosisabhängig die 11beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase und damit den Abbau von Cortisol zu Cortison. Cortisol hat eine relativ starke mineralokortikoide Wirkung und steigert so die Ausscheidung von Kalium und die Reabsorption von Natrium: Hypokaliämie und Blutdruckanstieg sind die Folgen.

Verstärkte Kaliumverluste möglich - Gefahr der Hypokaliämie

Die Einnahme von Süssholz-Zubereitungen über wenige Tage bis Wochen kann Kaliumverluste hervorrufen, die die Wirkungen der kaliuretischen Diuretika verstärken. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.

Während der Behandlung mit kaliuretischen Diuretika sollen Süssholzwurzel-haltige-Präparate (meist Husten- oder Magenpräparate) durch geeignete Alternativen ohne Süssholzwurzel ersetzt werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Vorinostat - Stoffe, die hypokaliämisch wirken können

Vorinostat kann Hypokaliämien verursachen, die häufig eine Anpassung der Dosierung erforderlich gemacht haben. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird daher eine Addierung der hypokaliämischen Wirkungen erwartet.

Erhöhtes Risiko von Hypokaliämie

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen kann sich das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen.

Eine  gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Andernfalls sollen die Kaliämie und, falls erforderlich, das EKG engmaschig kontrolliert werden.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Chinidin und -Derivate - Urinalkalisierende Stoffe

Urinalkalisierende Stoffe erhöhen dosisabhängig den pH-Wert des Urins. Die renale Ausscheidung von Chinidin bzw. Chinin ist im alkalischen Milieu verzögert, was auf einer stärkeren tubulären Reabsorption der Alkaloidbasen beruht. Dadurch wird die Elimination verzögert und die Plasmakonzentration erhöht. Urinalkalisierend wirken Salze schwacher metabolisierbarer Säuren wie Lactat und Citrat. Auch Antazida können eine Erhöhung des Urin-pHs bewirken. In einer Untersuchung nahm die Chinidin-Clearance bei einer Erhöhung des Urins von 6-7 auf 7-8 von 53 ml/min auf 26 ml/min ab.

Verstärkte Wirkungen von Chinidin bzw. Chinin möglich

Die Wirkungen von Chinidin bzw. Chinin können durch urinalkalisierende Stoffe (Carboanhydrasehemmer, Azidosetherapeutika, Mittel gegen Harnsäuresteine, Antazida, Magnesium-Supplemente) verstärkt werden. In Einzelfällen können ventrikuläre Arrhythmien, Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Tinnitus, Sehstörungen, Übelkeit und Diarrhoe auftreten.

Die gleichzeitige Behandlung mit Chinidin bzw. Chinin und urinalkalisierenden Stoffen wird nicht empfohlen. Wenn möglich, sollen indikationsgerechte Alternativen eingesetzt werden: Als Ulkustherapeutika kommen Protonenpumpenblocker oder H2-Blocker (nicht aber Cimetidin) in Frage. Ist die gleichzeitige Behandlung erforderlich, soll sorgfältig auf verstärkte Chinin- bzw. Chinidin-Wirkungen geachtet werden; bei Bedarf sollen die Plasmakonzentrationen bestimmt bzw. ein EKG erstellt werden. Die Chinin/Chinidin-Dosierung ist nach Bedarf zu senken. Die Interaktion wird auch für höher konzentrierte Chinin-haltige Homöopathika angegeben.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Digitalis-Glykoside - Diuretika, kaliuretische

Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung. Im Verlauf einer Dauertherapie ohne gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika tritt bei bis zu 40 % der Patienten eine Hypokaliämie (Kaliumserumkonzentration <3,5 mmol/l) auf. Die hemmende Wirkung der Herzglykoside auf die Membran-ATPase wird durch eine verminderte Kaliumkonzentration in der Myokardzelle verstärkt. Ausserdem wird unter Diuretika vermehrt Magnesium ausgeschieden, was die Toxizität der Herzglykoside ebenfalls verstärken kann. In einer Studie war das Risiko einer Digoxin-Intoxikation auf das Dreifache erhöht, wenn die Patienten gleichzeitig ein Diuretikum erhielten. Die gleichzeitige Behandlung mit weiteren hypokaliämisch wirkenden Arzneistoffen (Glukokortikoide, Beta-Sympathomimetika, Laxantien, i.v.-Penicilline, Insulin, Theophyllin) erhöht das Risiko von Hypokaliämien ebenso wie Erbrechen und Diarrhoe, renale Kaliumverluste sowie kaliumarme Ernährung.

Verstärkte Wirkung der Herzglykoside - Gefahr von Herzrhythmusstörungen

Im Verlauf einer gleichzeitigen Behandlung mit Herzglykosiden und kaliuretischen Diuretika kann eine verstärkte Herzglykosid-Wirkung auftreten, wenn eine Hypokaliämie eintritt. Unter diesen Umständen können Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) auftreten.

Ist eine Kombinationstherapie erforderlich, soll - wie auch bei alleiniger Herzglykosid-Behandlung - die Kalium-Serumkonzentration sehr sorgfältig überwacht und bei Bedarf durch Kaliumsupplemente auf hochnormale Werte (ca. 4,5-5,0 mmol/l) gebracht werden; schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration sind aber zu vermeiden. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum, einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-Antagonisten sowie bei kaliumreicher Ernährung (Trockenobst, Nüsse, Bananen, Aprikosen, Zitrusfrüchte) treten Hypokaliämien signifikant seltener auf; dennoch muss auch in diesen Fällen damit gerechnet werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Amphotericin B (parenteral) - Diuretika, kaliuretische

Amphotericin B verursacht häufig Tubulusschäden und kann dadurch bei bis zur Hälfte der Patienten eine Hypokaliämie hervorrufen; bei liposomalem Amphotericin B ist dies aber deutlich seltener. Auch Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung, was eine Hypokaliämie auslösen kann. Die Effekte können sich addieren.

Erhöhtes Risiko von Hypokaliämien, Nephrotoxizität

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amphotericin B (parenteral) und kaliuretischen Diuretika werden verstärkte Kaliumverluste und eine verstärkte Nephrotoxizität erwartet.

Bei Patienten, die Amphotericin B parenteral erhalten, müssen ohnehin die Nierenfunktion und die Serumelektrolyte regelmässig kontrolliert werden, besonders Kalium und Magnesium. Wenn die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erforderlich wird, ist dies besonders wichtig.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Zonisamid - Carboanhydrase-Hemmer

Additive Effekte: Die Antiepileptika Topiramat und Zonisamid hemmen die Carboanhydrase. Die Hemmung der Carboanhydrase stört auch die Schweisssekretion in den exokrinen Schweissdrüsen. Für Topiramat und Zonisamid alleine sind Fälle von Hyperthermien bei Kleinkindern beschrieben. Carboanhydrase-Hemmer begünstigen auch die Bildung von Nierensteinen; in einer Studie war aber die Inzidenz von Nierensteinen bei gleichzeitiger Behandlung mit Zonisamid und Topiramat nicht erhöht.

Erhöhtes Risiko von Anhidrose und Hyperthermie

Die gleichzeitige Behandlung mit Zonisamid und weiteren Stoffen, die die Carboanhydrase hemmen (Acetazolamid, Topiramat), erhöht vermutlich das Risiko für eine Hyperthermie, besonders bei Kindern und bei heisser Witterung. Ausserdem wurde vermutet, dass das Risiko von Nierensteinen erhöht ist.

Kinder und Jugendliche dürfen nicht gleichzeitig mit Zonisamid und Acetazolamid bzw. Topiramat behandelt werden; bei Erwachsenen ist Vorsicht geboten. Besonders bei heissem Wetter sollen die Patienten sich körperlich nicht anstrengen und ausreichend Wasser trinken (auch um das Risiko der Nierensteinbildung zu verringern).

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Ciclosporin - Acetazolamid

Der Mechanismus der pharmakokinetischen Interaktion ist nicht bekannt. In den berichteten Fällen war die AUC von Ciclosporin bei gleichzeitiger Behandlung mit Acetazolamid auf das Doppelte bis Sechsfache erhöht.

Verstärkte Wirkungen von Ciclosporin

Die gleichzeitige Behandlung mit Acetazolamid kann die Wirkungen von Ciclosporin verstärken. Erhöhte Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen mit verstärkte Hepatotoxizität, Nephrotoxizität und Neurotoxizität (mit Kopfschmerzen und Parästhesien) können mit offenbar kurzer Latenz auftreten.

Zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Acetazolamid sollen die Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen sorgfältiger überwacht und die Ciclosporin-Dosis nach Bedarf gesenkt werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Azol-Antimykotika - Diuretika

Azol-Antimykotika können  Elektrolytstörungen (einschliesslich Hypokaliämie) verursachen, wahrscheinlich indem sie mit der Aldosteron-Biosynthese interferieren. Die Diuretika können ebenfalls zu einer Hypokaliämie führen. Es wird daher erwartet, dass diese Wirkungen additiv sind.

Erhöhtes Risiko für Elektrolytstörungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika kann es zu klinisch relevanten Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie) kommen. 

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika sollen die Elektrolyte, insbesondere Kalium, kontrolliert werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Acetazolamid - Acetylsalicylsäure

Der Mechanismus ist nicht vollständig geklärt. Acetylsalicylsäure hemmt die Elimination von Acetazolamid, wahrscheinlich auf der Ebene der tubulären Sekretion. Anstiege der Gesamtplasmakonzentration und der Plasmakonzentration an freiem Acetazolamid wurden gemessen. Ausserdem stieg der prozentuale Anteil von ungebundenem Acetazolamid an der Gesamtplasmakonzentration. Darüber hinaus wurde vermutet, dass eine durch Carboanhydrase-Hemmer ausgelöste Azidose die ZNS-Toxizität der Salicylate steigert. Bei einer Azidose liegt ein grösserer Anteil der Salicylate in nichtionisierter Form vor, so dass eine vermehrte Diffusion in das ZNS und andere Gewebe möglich ist.

Verstärkte zentralnervöse Toxizität

Bei gleichzeitiger systemischer Behandlung mit dem Carboanhydrase-Hemmer Acetazolamid und hohen, antiphlogistisch wirksamen Dosen von Acetylsalicylsäure können sich im Verlauf von mindestens einer Woche zentralnervöse Effekte wie Somnolenz, Verwirrtheit, Lethargie, Tinnitus, Anorexie und Kopfschmerzen entwickeln.

Die gelegentliche Einnahme von Acetylsalicylsäure in analgetisch-antipyretischen Dosen von unter 2 g/Tag ist unproblematisch. Der Patient ist aber darauf aufmerksam zu machen, dass höhere Dosen zu meiden sind. Wenn während einer Therapie mit Acetazolamid eine analgetische oder antiphlogistische Dauertherapie erforderlich ist, sind Paracetamol oder nicht-steroidale Antiphlogistika vorzuziehen. In einer Studie an vier Probanden konnte mit Flurbiprofen (200 mg/d) keine Wechselwirkung mit Acetazolamid nachgewiesen werden. Carboanhydrase-Hemmer zur Anwendung am Auge sind von der Interaktion nicht betroffen.

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig

Lithiumsalze - Acetazolamid

Die verminderte Wirksamkeit von Lithium ist durch verminderte Reabsorption und verringerte Lithium-Serumkonzentrationen zu erklären. Zur vermehrten Reabsorption von Lithium kann es kommen, wenn im Verlauf der Behandlung mit Acetazolamid eine Hyponatriämie auftritt.

Möglicherweise verminderte oder verstärkte Lithium-Wirkungen

Die systemische Anwendung von Acetazolamid kann die Wirksamkeit von Lithium möglicherweise beeinträchtigen oder seine kardio- und neurotoxischen Wirkungen verstärken.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Acetazolamid soll die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig überwacht und die Patienten im Hinblick auf unerwünschte Wirkungen und ausreichende Wirksamkeit beobachtet werden. Dosisanpassungen können erforderlich sein.

Vorsichtshalber überwachen

Antidiabetika - Carboanhydrase-Hemmer

Die verminderte Glucosetoleranz scheint mit der möglichen Hypokaliämie durch Acetazolamid in Zusammenhang zu stehen: Je niedriger die Kalium-Serumkonzentration desto wahrscheinlicher ist eine Hyperglykämie. Bei einer Hypokaliämie sind die Glucoseutilisation, die Insulinsekretion sowie die Wirksamkeit des Insulins vermindert.

Verminderte blutglucosesenkende Wirkung - Hyperglykämie

Carboanhydrase-Hemmer können die Glucosetoleranz beeinträchtigen. Bei Patienten mit manifestem Diabetes mellitus kann es zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage und somit zu einer verminderten Wirkung von Antidiabetika kommen. Ein latenter Diabetes mellitus kann im Verlauf einer Dauertherapie mit Carboanhydrase-Hemmern manifest werden.

Werden Diabetiker systemisch mit Carboanhydrase-Hemmern behandelt, sollen die Glucose- und die Kalium-Serumkonzentrationen langfristig überwacht und bei Bedarf die Dosis des Antidiabetikums erhöht bzw. Kalium-Supplemente gegeben werden.

Vorsichtshalber überwachen

Diuretika, kaliuretische - Beta-Sympathomimetika

Sowohl Beta-Sympathomimetika als auch Diuretika rufen dosisabhängig Kaliumverluste hervor, so dass sich ihre Effekte addieren können.

Erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien

Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika kann die Inzidenz von Hypokaliämien erhöhen. Symptome der Hypokaliämie (Serumkonzentration <3,5 mmol/l) sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika sollen die Kalium-Serumkonzentrationen besonders sorgfältig kontrolliert werden. Besondere Vorsicht ist bei schwerem Asthma angezeigt, weil eine Hypoxie die Effekte einer Hypokaliämie auf den Herzrhythmus verstärken kann.

Vorsichtshalber überwachen