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Wahrscheinlich liegen der Interaktion additive blutdrucksenkende Wirkungen der Arzneistoffe zu Grunde. Sildenafil allein verursacht moderate Blutdruckabfälle von ca. 10 mmHg. In einer Studie kam es bei gleichzeitiger Behandlung mit Isosorbidmononitrat, 20 mg zweimal täglich, bzw. Glyceroltrinitrat, 500 myg sublingual, zu anhaltenden Blutdruckabfällen von durchschnittlich 41 mmHg (sitzend, systolisch) bzw. 36 mmHg.

Verstärkte blutdrucksenkende Wirkung

Unmittelbar nach gleichzeitiger Anwendung eines Phosphodiesterase-5-Hemmers (Avanafil, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) und einem Nitrat kann es zu einer anhaltenden, starken Blutdrucksenkung mit Ohnmachtsanfällen kommen.

Die gleichzeitige Behandlung mit Nitraten oder NO-Donatoren (Molsidomin, Nicorandil) und Phosphodiesterase-5-Hemmern ist kontraindiziert. Dies gilt für die Anwendung sowohl bei erektiler Dysfunktion als auch bei pulmonaler Hypertonie und ebenso für die rektale Applikation von Nitraten bei Analfissuren. Falls Nitrate in einer lebensbedrohlichen Situation für erforderlich gehalten werden, darf dies nur unter strenger ärztlicher Aufsicht und engmaschiger hämodynamischer Kontrolle geschehen.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Sowohl Nitrate als auch Riociguat vermitteln über den NO/cGMP-Signalweg eine Vasodilatation: NO-Donatoren erhöhen die Konzentration von Stickstoffmonoxid und Riociguat stimuliert die Guanylatcyclase zur vermehrten Produktion von cGMP, das über weitere Schritte eine Vasodilatation und damit eine Blutdrucksenkung hervorruft. Additive oder synergistische Wirkungen werden angenommen.

Verstärkte blutdrucksenkende Wirkung

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Nitraten bzw. Stickstoffmonoxid-Donatoren und Riociguat sind additive blutdrucksenkende Wirkungen beider Stoffe zu erwarten.

Die gleichzeitige Behandlung mit Nitraten oder Stickstoffmonoxid-Donatoren und Riociguat ist kontraindiziert.

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Glyceroltrinitrat kann offenbar die orale Bioverfügbarkeit von Dihydroergotamin durch Verminderung des hepatischen First-Pass-Effekts erhöhen. Der hepatische First-Pass-Effekt von Dihydroergotamin ist mit über 90 % sehr hoch. Ausserdem schwächt Dihydroergotamin durch seine vasokonstriktorischen Effekte die antianginösen Effekte der Nitrate ab. Die Bioverfügbarkeit von Dihydroergotamin erhöhte sich um 56 - 370 % bei gleichzeitiger Gabe von Glyceroltrinitrat, der Blutdruck erhöhte sich im Schnitt um 27%. Dies wird in ähnlicher Weise für weitere Nitrate angenommen.

Verstärkte Blutdrucksteigerung, verminderte antianginöse Wirkung

Nitrate können vermutlich die Wirkungen von Dihydroergotamin verstärken, besonders die Steigerung des systolischen Blutdrucks im Stehen. Ausserdem antagonisiert Dihydroergotamin die antianginösen Effekte der Nitrate.

Dihydroergotamin ist bei koronarer Herzkrankheit, dem Einsatzgebiet der Nitrate, kontraindiziert. Sollen dennoch beide Arzneimittel angewandt werden, ist der Blutdruck zu Beginn, bei Dosisänderungen und nach dem Absetzen des Nitrats zu kontrollieren und die Dosierung von Dihydroergotamin nach Bedarf anzupassen.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

Wahrscheinlich beruht die Interaktion auf additiven vasodilatatorischen Effekten: Aus Nitraten wird auf unterschiedliche Weise Stickstoffmonoxid freigesetzt. Dieses ruft über eine Aktivierung der Guanylatcyclase eine Vasodilatation hervor. Alkohol erhöht in kleinen Mengen den Blutdruck; grössere Mengen bewirken eine Vasodilatation, vor allem in den peripheren Gefässen.

Verstärkte blutdrucksenkende Wirkung, erhöhte Kollapsneigung

Alkohol - auch in Arzneimitteln - kann die blutdrucksenkende Wirkung von Nitraten (Glyceroltrinitrat, Isosorbid dinitrat, Isosorbid mononitrat, Molsidomin, Nicorandil, Pentaerithrityltetranitrat) verstärken. Das Risiko von orthostatischen Blutdruckabfällen mit Kollapsneigung ist erhöht.

Patienten unter Nitrat-Therapie sollen Alkohol nur in kleinen Mengen zu sich nehmen. Eine alkoholfreie Alternative für das alkoholhaltige Arzneimittel ist zu erwägen. Bei Schwindel- oder Schwächegefühl, die unter der Therapie mit Nitraten auch ohne Alkoholkonsum auftreten können, soll der Patient sich für einige Zeit hinlegen, um einen Kollaps zu vermeiden. Die Wechselwirkung kann auch bei rektaler Anwendung von Nitraten zur Behandlung von Analfissuren auftreten.

Vorsichtshalber überwachen

Organische Nitrate werden enzymatisch in das vasodilatorisch wirksame Stickstoffmonoxid (NO) überführt. Diese Bioaktivierung erfordert Thiolverbindungen wie Cystein oder Glutathion. Sind die zellulären Depots an reduzierten SH-Gruppen erschöpft, findet keine Bioaktivierung mehr statt und es kommt zur Nitrat-Toleranz. Die exogene Zufuhr von Thiolgruppen in Form von Acetylcystein kann die Nitrat-Toleranz durchbrechen, hat aber auch zu verstärkter Blutdrucksenkung und starken Kopfschmerzen geführt.

Verstärkte Wirkungen von Glyceroltrinitrat

Die gleichzeitige Behandlung mit Acetylcystein und Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) sowie vermutlich Isosorbiddinitrat und Isosorbidmononitrat kann eine verstärkte Hypotonie mit starken Kopfschmerzen hervorrufen.

Wenn die gleichzeitige Behandlung mit den genannten Nitraten und Acetylcystein nötig ist, soll der Patient darüber informiert sein, dass eine verstärkte Hypotonie auftreten kann, möglicherweise mit starken Kopfschmerzen. Dies betrifft auch die lokale Behandlung von Analfissuren mit Glyceroltrinitrat.

Vorsichtshalber überwachen