Coveram plus Filmtablel 5/10/1.25mg DS 30 шт
Coveram Plus 5/10/1.25 mg 30 filmtablets
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- Наявність: Немає в наявності
- Виробник: SERVIER SUISSE SA
- Модель: 6061178
- ATC-код C09BX01
- EAN 7680630430038
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Glycerol, Magnesium stearat, Titandioxid (E171), Indapamid 1.25 mg , Calcium carbonat, Hypromellose, Siliciumdioxid anhydrat, Amlodipin 10 mg , Croscarmellose natrium, Perindopril 3.395 mg, Amlodipin besilat 13.870 mg, Macrogol 6000, Perindopril arginin 5 mg , Cellulose, mikrokristalline, Stärke vorverkleistert.Indapamid 1.25 mg
Glycyrrhizin bzw. die daraus freigesetzte Glycyrrhetinsäure aus der Süssholzwurzel hemmt dosisabhängig die 11beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase und damit den Abbau von Cortisol zu Cortison. Cortisol hat eine relativ starke mineralokortikoide Wirkung und steigert so die Ausscheidung von Kalium und die Reabsorption von Natrium: Hypokaliämie und Blutdruckanstieg sind die Folgen.
Verstärkte Kaliumverluste möglich - Gefahr der Hypokaliämie
Die Einnahme von Süssholz-Zubereitungen über wenige Tage bis Wochen kann Kaliumverluste hervorrufen, die die Wirkungen der kaliuretischen Diuretika verstärken. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.
Während der Behandlung mit kaliuretischen Diuretika sollen Süssholzwurzel-haltige-Präparate (meist Husten- oder Magenpräparate) durch geeignete Alternativen ohne Süssholzwurzel ersetzt werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - AntiarrhythmikaDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und den meisten Antiarrhythmika (Ajmalin, Chinidin, Flecainid, Ibutilid, Prajmalium bitartrat, Sotalol) steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten Antiarrhythmika und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen sollte vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Droperidol, Pimozid, Sertindol, ThioridazinDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Droperidol, Pimozid, Sertindol bzw. Thioridazin und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Ist sie dennoch unumgänglich, soll sie unter sorgfältigster elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Amantadin - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt das Risiko von ventrikulären Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Amantadin und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert; Alternativarzneimittel sind zu bevorzugen. Ist die gleichzeitige Gabe trotzdem nötig, soll sie in niedrigst wirksamer Dosis sowie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden: zu Beginn, nach Erreichen des steady state und anschliessend etwa monatlich bis halbjährlich. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Budipin - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Rhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Budipin und anderen QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Ist sie dennoch unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Chinin - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100. Hinzu kommen teilweise pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Chinin und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Chinin und allen genannten QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Amiodaron, DronedaronDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und Amiodaron bzw. Dronedaron, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Amiodaron bzw. Dronedaron und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen sollte vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antihypertensiva - PseudoephedrinPseudoephedrin ist ein potentes Alpha- und Beta-Sympathomimetikum. Man geht davon aus, dass Pseudoephedrin die Wirkung der Antihypertensiva antagonisieren könnte. Eine kleine klinische Studie bei Patienten mit kontrollierter Hypertonie hat jedoch keine signifikante Wirkung auf dem systolischen oder diastolischen Blutdruck gezeigt.
Verminderte Wirksamkeit der Antihypertensiva möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin könnte die Wirksamkeit der Antihypertensiva beeinträchtigen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Antihypertensiva und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Vorinostat - Stoffe, die hypokaliämisch wirken könnenVorinostat kann Hypokaliämien verursachen, die häufig eine Anpassung der Dosierung erforderlich gemacht haben. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird daher eine Addierung der hypokaliämischen Wirkungen erwartet.
Erhöhtes Risiko von Hypokaliämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen kann sich das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen.
Eine gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Andernfalls sollen die Kaliämie und, falls erforderlich, das EKG engmaschig kontrolliert werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Digitalis-Glykoside - Diuretika, kaliuretischeThiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung. Im Verlauf einer Dauertherapie ohne gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika tritt bei bis zu 40 % der Patienten eine Hypokaliämie (Kaliumserumkonzentration <3,5 mmol/l) auf. Die hemmende Wirkung der Herzglykoside auf die Membran-ATPase wird durch eine verminderte Kaliumkonzentration in der Myokardzelle verstärkt. Ausserdem wird unter Diuretika vermehrt Magnesium ausgeschieden, was die Toxizität der Herzglykoside ebenfalls verstärken kann. In einer Studie war das Risiko einer Digoxin-Intoxikation auf das Dreifache erhöht, wenn die Patienten gleichzeitig ein Diuretikum erhielten. Die gleichzeitige Behandlung mit weiteren hypokaliämisch wirkenden Arzneistoffen (Glukokortikoide, Beta-Sympathomimetika, Laxantien, i.v.-Penicilline, Insulin, Theophyllin) erhöht das Risiko von Hypokaliämien ebenso wie Erbrechen und Diarrhoe, renale Kaliumverluste sowie kaliumarme Ernährung.
Verstärkte Wirkung der Herzglykoside - Gefahr von Herzrhythmusstörungen
Im Verlauf einer gleichzeitigen Behandlung mit Herzglykosiden und kaliuretischen Diuretika kann eine verstärkte Herzglykosid-Wirkung auftreten, wenn eine Hypokaliämie eintritt. Unter diesen Umständen können Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) auftreten.
Ist eine Kombinationstherapie erforderlich, soll - wie auch bei alleiniger Herzglykosid-Behandlung - die Kalium-Serumkonzentration sehr sorgfältig überwacht und bei Bedarf durch Kaliumsupplemente auf hochnormale Werte (ca. 4,5-5,0 mmol/l) gebracht werden; schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration sind aber zu vermeiden. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum, einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-Antagonisten sowie bei kaliumreicher Ernährung (Trockenobst, Nüsse, Bananen, Aprikosen, Zitrusfrüchte) treten Hypokaliämien signifikant seltener auf; dennoch muss auch in diesen Fällen damit gerechnet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - DiuretikaErhöhte Lithium-Serumkonzentrationen werden dadurch erklärt, dass Lithium praktisch vollständig glomerulär filtriert und zu 80 % parallel zu Natrium aus dem proximalen Tubulus reabsorbiert wird. Bei Therapie mit Diuretika wird Natrium vermehrt ausgeschieden. Dadurch steigt kompensatorisch die Natriumreabsorption, was auch eine erhöhte Lithiumreabsorption zur Folge hat.
Verstärkte Lithium-Toxizität
Die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen oder kaliumretinierenden Diuretika kann die Wirkungen von Lithium innerhalb einiger Tage, manchmal auch nach einem längeren Zeitraum, verstärken. Lithium-Intoxikationssymptome wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können auftreten. Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen. Bei Polyurie durch Lithium können Diuretika einen paradoxen antidiuretischen Effekt haben.
Die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und Diuretika ist zu vermeiden, wenn die Lithium-Serumkonzentrationen nicht sehr engmaschig überwacht werden können; die Lithium-Dosierung muss nach Bedarf angepasst werden. Patienten, die mit Lithium therapiert werden, sollen ohnehin über die Symptome einer Lithium-Intoxikation gut informiert werden, damit bereits bei den ersten Anzeichen die Lithium-Dosis reduziert wird. Auf ausreichende Kochsalz-Zufuhr ist zu achten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika, kaliuretische - Antiphlogistika, nicht steroidaleUnter nicht-steroidalen Antiphlogistika steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. An der Wirkung von Schleifendiuretika ist die Freisetzung von renalen Prostaglandinen (Vasodilatatation, Elektrolyttransport) beteiligt, die durch nicht-steroidale Antiphlogistika gehemmt wird.
Verminderte diuretische und antihypertensive Wirkung
Die blutdrucksenkenden und die diuretischen Effekte der kaliuretischen Diuretika können durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Der mittlere arterielle Blutdruck steigt in der Regel um weniger als 5-10 mmHg. Ein Blutdruckanstieg um 5 mmHg bedeutet für den Patienten auf längere Sicht ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko. Bei Patienten mit Hypovolämie oder Dehydratation kann die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika akutes Nierenversagen und akute Verschlechterung einer Herzinsuffizienz auslösen.
Wenn gleichzeitig über länger als 2 Wochen mit Antiphlogistika und kaliuretischen Diuretika behandelt wird, sind Blutdruck sowie Herz- und Nierenfunktion - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - sorgfältig zu überwachen; das Diuretikum ist nach Bedarf höher zu dosieren. Auf die Entwicklung einer Hypovolämie oder einer Dehydratation ist besonders zu achten. Der Wechsel auf ein Analgetikum aus einer anderen Gruppe (z. B. Opioid-Analgetika) soll erwogen werden; ein Wechsel auf andere Antihypertonika verspricht wenig Erfolg, da nicht-steroidale Antiphlogistika auch deren Wirkung abschwächen können. Bei kurzfristiger Antiphlogistika-Gabe (1-2 Wochen) ist eine mässige Blutdruckerhöhung bei Patienten ohne Risikofaktoren in der Regel nicht relevant.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Vitamin-D-Derivate - Thiazid-DiuretikaAdditive Effekte: Thiazid-Diuretika vermindern die Calcium-Exkretion und können bereits alleine eine Hyperkalziämie hervorrufen. Vitamin-D-Derivate erhöhen ebenfalls über verschiedene Mechanismen die Calciumkonzentrationen im Serum.
Erhöhtes Risiko einer Hyperkalziämie
Im Verlauf einer Langzeitbehandlung mit Thiazid-Diuretika kann in Einzelfällen eine symptomatische Hyperkalziämie auftreten; bei Zufuhr von Vitamin D in hoher Dosis oder über längere Zeit steigt dieses Risiko. Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Schwindel, Verwirrtheit, Ataxie, gesteigertes Durstempfinden, Polyurie und Muskelschwäche können auftreten. Zusätzliche Calciumgaben erhöhen das Risiko weiter.
Patienten, die mit Thiazid-Diuretika behandelt werden, sollen Vitamin D nur unter ärztlicher Überwachung anwenden; in diesem Fall soll die Calcium-Serumkonzentration (normal: 2,25-2,75 mmol/l) überwacht werden. Auf Zeichen einer Hyperkalziämie ist zu achten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Antibiotika, QT-Zeit-verlängerndeDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; sehr selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, soll möglichst vermieden werden; Alternativarzneimittel sind zu bevorzugen. Ist die gleichzeitige Behandlung nötig, soll sie in niedrigst wirksamer Dosierung sowie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden. Die Interaktion ist auch bei inhalativer Levofloxacin-Anwendung nicht auszuschliessen, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe auftreten können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - H1-BlockerDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und einigen H1-Antihistaminika, ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - ProtozoenmittelDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und einigen Protozoenmitteln (Chloroquin, Hydroxychloroquin, Lumefantrin, Mefloquin, Pentamidin, Piperaquin), ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Dyspnoe oder Tachykardie können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan, selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Methadon, Levomethadon - QT-Zeit verlängernde SubstanzenUnter my-Opiat-Rezeptoragonisten tritt häufig eine Verlängerung des QT-Intervalls auf, so dass ventrikuläre Tachykardien vom Typ Torsade de pointes zu befürchten sind. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich wahrscheinlich additiv und dosisabhängig verstärken. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Rhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden. Der Nutzen einer Substitutionsbehandlung soll sorgfältig gegen das Tachykardierisiko abgewogen werden. Vor Therapieeinleitung und nach zwei Behandlungswochen soll ein EKG abgeleitet werden, um eventuelle QT-Zeit-Verlängerungen nachzuweisen und zu quantifizieren. Ebenso soll vor einer Dosis-Erhöhung ein EKG angefertigt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
5-HT3-Antagonisten - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen wird nicht empfohlen. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - IndapamidDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit Herzklopfen, Benommenheit, Schwindel und Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Arsentrioxid - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Atomoxetin - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Atomoxetin und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Atomoxetin und weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - NeuroleptikaDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit um mehr als 50 ms bzw. auf mehr als 460-500 ms (unterschiedl. Grenzwerte werden genannt) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Herzklopfen, Benommenheit, Schwindel oder Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Proteinkinase-Inhibitoren - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Hinzu kommen pharmakokinetische Effekte bei einigen Proteinkinase-Inhibitoren (Bosutinib, Ceritinib, Crizotinib, Dasatinib, Lapatinib, Midostaurin, Nilotinib, Pazopanib, Sunitinib, Tivozanib, Vemurafenib), die über CYP3A4 verstoffwechselt werden, welches durch Clarithromycin, Erythromycin oder Telithromycin gehemmt werden kann.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einigen Proteinkinase-Inhibitoren und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten Proteinkinase-Hemmern und weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Photosensitizer - Stoffe, die phototoxisch wirkenEin additiver oder synergistischer phototoxischer Effekt wird erwartet. In einem Fall entwickelte eine Patientin unter der Behandlung mit Johanniskraut 6 Stunden nach Einnahme von 40 mg/kg Aminolevulinsäure erythematöse Hautausschläge und Schwellungen an lichtexponierten Stellen. Unter der Gabe von Glukokortikoiden bildeten sich die Hautreaktionen nach Abschuppung zurück.
Verstärkte phototoxische Effekte
Theoretisch kann die gleichzeitige Anwendung von Photosensitizern (Porphyrin-Derivate, Aminolevulinsäure-Derivate, Psoralene) mit weiteren phototoxischen Arzneimitteln (Amiodaron, Chinolone, Phenothiazin-Derivate, Sulfonamide, Sulfonylharnstoff-Derivate, Tetracycline, Thiazid-Diuretika, Johanniskraut, Griseofulvin) die phototoxischen Effekte verstärken und vermehrt oder verstärkt UV-Erytheme an lichtexponierten Körperstellen hervorrufen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Photosensitizern und weiteren phototoxischen Arzneimitteln soll vermieden werden. Phototoxische Arzneimittel sollen rechtzeitig (mindestens 10 Tage) vor Anwendung des Photosensitizers und bis einige Tage danach abgesetzt oder durch Behandlungen ohne phototoxische Eigenschaften ersetzt werden. Wenn das phototoxische Arzneimittel nicht abgesetzt werden kann, soll der Patient darauf hingewiesen werden, dass eine erhöhte Lichtempfindlichkeit auftreten kann und er sich für einige Tage vor der Sonne schützen muss.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Amphotericin B (parenteral) - Diuretika, kaliuretischeAmphotericin B verursacht häufig Tubulusschäden und kann dadurch bei bis zur Hälfte der Patienten eine Hypokaliämie hervorrufen; bei liposomalem Amphotericin B ist dies aber deutlich seltener. Auch Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung, was eine Hypokaliämie auslösen kann. Die Effekte können sich addieren.
Erhöhtes Risiko von Hypokaliämien, Nephrotoxizität
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amphotericin B (parenteral) und kaliuretischen Diuretika werden verstärkte Kaliumverluste und eine verstärkte Nephrotoxizität erwartet.
Bei Patienten, die Amphotericin B parenteral erhalten, müssen ohnehin die Nierenfunktion und die Serumelektrolyte regelmässig kontrolliert werden, besonders Kalium und Magnesium. Wenn die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erforderlich wird, ist dies besonders wichtig.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Thiazid-Diuretika - AnionenaustauscherAnionenaustauscher binden Thiazid-Diuretika und vermindern so deren Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt.
Verminderte Wirksamkeit der Thiazid-Diuretika
Die gleichzeitige Einnahme mit Colestyramin bzw. Colestipol kann die Wirksamkeit von Thiazid-Diuretika beeinträchtigen.
Thiazid-Diuretika sollen mindestens eine Stunde vor oder vier Stunden nach Anionenaustauschern eingenommen werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika - Carboxamid-DerivateEs handelt sich um additive Effekte. Bei den Carboxamid-Derivaten treten Hyponatriämien häufig und meist in den ersten Monaten der Behandlung auf. Die Häufigkeit steigt mit zunehmender Dosierung. Diuretika können durch vermehrte Natriumaussscheidung zu einer Hyponatriämie führen.
Erhöhtes Risiko einer Hyponatriämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Carboxamid-Derivaten (Carbamazepin, Eslicarbazepin, Oxcarbazepin) und Diuretika ist das Risiko für eine chronische Hyponatriämie (normal: 135-150 mmol/l) erhöht. Diese kann ohne oder mit klinische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Ödemen, Übelkeit, Verwirrtheit und in schweren Fällen Krampfanfällen auftreten.
Vor einer gleichzeitigen Behandlung mit Carboxamid-Derivaten und Diuretika soll die Serum-Natrium-Konzentration bestimmt werden. Danach soll die Serum-Natrium-Konzentration etwa alle 2-4 Wochen oder entsprechend der klinischen Notwendigkeit bestimmt werden, d.h. wenn während der Behandlung klinische Zeichen einer Hyponatriämie auftreten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Panobinostat - QT-Zeit verlängernde SubstanzenDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100. Pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe können hinzukommen.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Panobinostat und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Panobinostat und den genannten weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen wird nicht empfohlen. Ist die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Makrolid-AntibiotikaDie kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Verlängerungen der QT-Zeit mit dem Risiko von ventrikulären Herzrhythmusstörungen und Torsade de pointes wurden auch bei der Behandlung mit den Makrolid-Antibiotika Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin und Roxithromycin sowie Telithromycin beobachtet.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, soll möglichst vermieden werden; Alternativarzneimittel sind zu bevorzugen. Ist die gleichzeitige Behandlung nötig, soll sie in niedrigst wirksamer Dosierung sowie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - H1-Blocker (Antiallergika)Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und einigen H1-Antihistaminika, ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Azol-Antimykotika - DiuretikaAzol-Antimykotika können Elektrolytstörungen (einschliesslich Hypokaliämie) verursachen, wahrscheinlich indem sie mit der Aldosteron-Biosynthese interferieren. Die Diuretika können ebenfalls zu einer Hypokaliämie führen. Es wird daher erwartet, dass diese Wirkungen additiv sind.
Erhöhtes Risiko für Elektrolytstörungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika kann es zu klinisch relevanten Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie) kommen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika sollen die Elektrolyte, insbesondere Kalium, kontrolliert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - Diuretika, kaliuretischeBei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein ACE-Hemmer gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin- und Aldosteron-Bildung werden gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab. Nierenfunktionsstörungen beruhen wahrscheinlich auf einer starken Blutdrucksenkung mit verstärkten Natriumverlusten.
Initial starker Blutdruckabfall möglich
Bei Patienten unter Behandlung mit kaliuretischen Diuretika können zu Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie in Einzelfällen ein starker Blutdruckabfall mit Benommenheit und Schwindel sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten.
Vor Beginn der ACE-Hemmer-Behandlung soll ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen 2-3 Tage vor Beginn der ACE-Hemmer-Therapie oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. Falls dies nicht möglich ist, soll die ACE-Hemmer-Therapie mit halbierter Dosis eingeleitet werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt. Die Nierenfunktion und das Serumkalium sollen überwacht werden; bei Bedarf soll das Absetzen der Medikamente erwogen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika, kaliuretische - LaxantienDer gewohnheitsmässige Dauergebrauch (Missbrauch) von Laxantien kann zu einer ausgeprägten Hypokaliämie führen. Ebenso treten im Verlauf einer Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika ohne gleichzeitige Gabe von kaliumsparenden Diuretika bei ca. 35-50 % der Patienten Kaliummangelzustände auf.
Verstärkte Kaliumverluste bei Laxantienmissbrauch
Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Laxantien ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.
Abführmittel sollen möglichst kurzfristig angewandt werden. Ihr Dauergebrauch führt zu Kaliumverlusten, die ihrerseits die Obstipation verstärken. Dies wiederum gibt Anlass zu vermehrtem Laxantiengebrauch. Deshalb sollen Laxantien möglichst gemieden und statt dessen Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Flohsamen, indische Flohsamen) verwendet werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Angiotensin-II-Antagonisten - Diuretika, kaliuretischeBei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein Angiotensin-Antagonist gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin-Wirkung wird gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab.
Initial starker Blutdruckabfall möglich
Bei Patienten, die nach längerer Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erstmals einen Angiotensin-Antagonisten (Sartan) erhalten, kann in Einzelfällen der sogenannte First-dose-Effekt mit starkem Blutdruckabfall, Benommenheit und Schwindel auftreten.
Um einen First-dose-Effekt zu verhindern, soll vor Beginn der Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Protonenpumpenblocker - DiuretikaAdditive Effekte: Schwere Hypomagnesiämien traten bei Patienten auf, die für mindestens 3 Monate, meist aber für mindestens 1 Jahr mit Protonenpumpenblockern behandelt wurden. Dies könnte mit einer verminderten Magnesium-Absorption zusammenhängen. Auch Diuretika können Hypomagnesiämien hervorrufen bzw. hemmen die kompensatorisch erhöhte Rückresorption von Magnesium. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern und Diuretika ist das Risiko für eine Hypomagnesiämie erhöht.
Erhöhtes Risiko einer Hypomagnesiämie
Bei gleichzeitiger, mehrmonatiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern und Diuretika ist das Risiko von schweren Hypomagnesiämien offenbar erhöht. Diese können mit Erschöpfungszuständen, Tetanie, Delirium, Krämpfen, Schwindel und ventrikulären Arrhythmien verbunden sein.
Verschreibungsfreie Varianten der Protonenpumpenblocker sind von der Wechselwirkung nicht betroffen, wenn sie bestimmungsgemäss in niedriger Dosierung über maximal 14 Tage eingenommen werden. Bei Patienten, die über mehrere Monate sowohl Protonenpumpenblocker als auch Diuretika erhalten, sollen die Magnesiumkonzentrationen im Plasma überwacht werden. Als alternativer Säureblocker kommt Ranitidin in Frage; Magnesiumsupplemente können unter weiterer Überwachung eingenommen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Antidiabetika - Thiazid-Diuretika und AnalogeDie verminderte Glucosetoleranz scheint mit der Hypokaliämie durch die kaliuretischen Diuretika in Zusammenhang zu stehen: Je niedriger die Kalium-Plasmakonzentration desto wahrscheinlicher ist eine Hyperglykämie. Bei einer Hypokaliämie sind die Glucoseutilisation, die Insulinsekretion sowie die Wirksamkeit des Insulins vermindert.
Verminderte blutzuckersenkende Wirkung
Thiazid-Diuretika können die Glucosetoleranz beeinträchtigen. Bei Patienten mit manifestem Diabetes mellitus kann es zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage kommen. Ein latenter Diabetes mellitus kann im Verlauf einer Dauertherapie mit Thiazid-Diuretika manifest werden.
Bei Diabetes mellitus (besonders mit Proteinurie) soll Bluthochdruck bevorzugt mit RAS-Blockern (ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren) behandelt werden. Aber auch Thiazid-Diuretika kommen in Frage. Wenn Diabetiker mit Thiazid-Diuretika behandelt werden, sollen die Glucose- und die Kalium-Konzentrationen besonders engmaschig überwacht und bei Bedarf die Dosis des Antidiabetikums angepasst bzw. Kalium-Supplemente gegeben werden. Die zusätzliche Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika oder ACE-Hemmern kann sinnvoll sein. Bei Schleifendiuretika ist das Ausmass dieser Interaktion geringer, so dass diese, unter Beachtung der Indikation, als alternative Diuretika in Frage kommen. Die Kombination aus einem ACE-Hemmer mit Hydrochlorothiazid kann die Blutglucose sowohl erhöhen als auch senken, da ACE-Hemmer hypoglykämisch wirken können (siehe Monographie Antidiabetika-ACE-Hemmer).
Vorsichtshalber überwachen
Diazoxid - Thiazid-Diuretika und AnalogeDiazoxid ist verwandt mit den Thiazid-Diuretika und hat wie diese hyperglykämische und hyperurikämische, jedoch eher antidiuretische Effekte. Diazoxid wirkt hyperglykämisch hauptsächlich durch reversible Hemmung der Insulinausschüttung aus den Beta-Zellen des Pankreas. Die hyperglykämische Wirkung beginnt innerhalb einer Stunde nach der Einnahme und persistiert normalerweise nicht länger als 8 Stunden. Thiazid-Diuretika haben in einer Studie bei Langzeitanwendung bei 30 % der Patienten eine Glucoseintoleranz hervorgerufen.
Verstärkte hyperglykämische und hyperurikämische Wirkung
Die hyperglykämischen und hyperurikämischen Wirkungen von Diazoxid und den Thiazid-Diuretika können bei gleichzeitiger Behandlung verstärkt sein.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Diazoxid und Thiazid-Diuretika sollen die Blutglucose- und Harnsäurekonzentration besonders sorgfältig überwacht und bei Bedarf die Dosen der Arzneistoffe angepasst werden. Bei schweren Hypoglykämien wurde Diazoxid auch in Kombination mit Thiazid-Diuretika eingesetzt. Darüber hinaus können Thiazid-Diuretika der Natriumretention und Ödembildung unter Diazoxid entgegen wirken.
Vorsichtshalber überwachen
Diuretika, kaliuretische - Gluko- bzw. MineralokortikoideMineralokortikoide und Glukokortikoide mit starker Mineralokortikoid-artiger Wirkung, vor allem Hydrocortison, bewirken eine Natrium- und Wasserretention sowie eine vermehrte Kaliumausscheidung. Thiazid-und Schleifendiuretika erhöhen ebenfalls die Kaliumausscheidung. Die Effekte können sich addieren, wodurch sich die Gefahr einer Hypokaliämie erhöht. In einer Studie trat bei etwa 25 % der Patienten, die nur ein kaliuretisches Diuretikum erhielten, eine Hypokaliämie (<3,5 mmol/l) auf. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum waren es 15 %. Bei gleichzeitiger oraler oder parenteraler Behandlung mit Prednison betrug die Häufigkeit etwa 30 %.
Verstärkter Kaliumverlust - erhöhte Gefahr einer Hypokaliämie
Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Gluko- bzw. Mineralokortikoiden ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden und kaliuretischen Diuretika soll die Kalium-Serumkonzentration sorgfältig überwacht und bei Bedarf Kalium substituiert werden. Bei Kombinationen mit kaliumsparenden Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren) ist das Risiko einer Hypokaliämie geringer. Die Wechselwirkung ist vor allem bei hochdosierter, systemischer Langzeitanwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden zu erwarten. Bei inhalativer, nasaler und intraartikulärer Anwendung ist sie nicht ganz auszuschliessen. Bei Anwendung auf der Haut und am Auge ist sie unwahrscheinlich.
Vorsichtshalber überwachen
Calciumsalze - Thiazid-DiuretikaThiazid-Diuretika vermindern die Calcium-Exkretion und können selten bereits alleine eine Hyperkalziämie hervorrufen. Eine zusätzliche Calcium-Supplementierung erhöht daher das Risiko einer Hyperkalziämie.
Erhöhtes Risiko einer Hyperkalziämie
Im Verlauf einer Langzeitbehandlung mit Thiazid-Diuretika kann in Einzelfällen eine symptomatische Hyperkalziämie auftreten; durch Zufuhr von Calciumsalzen in hoher Dosis oder über längere Zeit wird dieses Risiko erhöht. Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Schwindel, Verwirrtheit, Ataxie, gesteigertes Durstempfinden, Polyurie und Muskelschwäche können auftreten.
Patienten, die mit Thiazid-Diuretika behandelt werden, sollen Calcium-Supplemente nur unter ärztlicher Überwachung anwenden; in diesem Fall soll die Calcium-Serumkonzentration (normal: 2,25-2,75 mmol/l) überwacht werden. Calcium-haltige Antazida sollen durch Aluminium- oder Magnesium-haltige Präparate ersetzt werden. Auf Zeichen einer Hyperkalziämie ist zu achten.
Vorsichtshalber überwachen
Diuretika, kaliuretische - Beta-SympathomimetikaSowohl Beta-Sympathomimetika als auch Diuretika rufen dosisabhängig Kaliumverluste hervor, so dass sich ihre Effekte addieren können.
Erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien
Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika kann die Inzidenz von Hypokaliämien erhöhen. Symptome der Hypokaliämie (Serumkonzentration <3,5 mmol/l) sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika sollen die Kalium-Serumkonzentrationen besonders sorgfältig kontrolliert werden. Besondere Vorsicht ist bei schwerem Asthma angezeigt, weil eine Hypoxie die Effekte einer Hypokaliämie auf den Herzrhythmus verstärken kann.
Vorsichtshalber überwachen
Diuretika - SGLT2-HemmerAdditive diuretische Effekte: SGLT-2-Hemmer steigern die Diurese und senken den Blutdruck. So wurden in klinischen Studien mit Canagliflozin unter der 300-mg-Dosis vermehrt Nebenwirkungen mit Bezug auf einen Volumenmangel gesehen. Sie traten am häufigsten in den ersten drei Monaten auf. In mehreren Studien wurden keine klinisch-relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Diuretika und SGLT-2-Inhibitoren gefunden.
Verstärkte Diurese: Dehydrierung und Blutdruckabfall möglich
In mehreren Studien verstärkten SGLT-2-Inhibitoren den diuretischen Effekt von Thiazid- und Schleifendiuretika und erhöhten somit das Risiko für eine Dehydrierung (Volumenmangel) und eine Hypotonie mit Schwindel und Blutdruckabfällen.
Unter der Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren sollen bei Patienten mit dem Risiko für Volumenmangel Elektrolyte und Blutdruck sorgfältig überwacht werden. Entwickelt sich ein Volumenmangel, soll der SGLT-2-Inhibitor abgesetzt werden, bis der Volumenmangel korrigiert ist. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.
Vorsichtshalber überwachen
Steinkohlenteer - Stoffe, die phototoxisch wirkenEin additiver oder synergistischer phototoxischer Effekt wird erwartet.
Verstärkte phototoxische Effekte
Theoretisch kann die gleichzeitige Anwendung von Steinkohlenteer mit weiteren photosensibilisierenden Arzneimitteln (Amiodaron, einige nicht-steroidale Antiphlogistika, Chinolone, Griseofulvin, Johanniskraut, Phenothiazin-Derivate, Sulfonamide, Sulfonylharnstoff-Derivate, Tetracycline, Thiazid-Diuretika ) vermehrt oder verstärkt UV-Erytheme an lichtexponierten Körperstellen hervorrufen.
Photosensibilisierende Arzneimittel sollen während einer Behandlung mit Steinkohlenteer mit Vorsicht und nicht ohne ärztlichen Rat angewandt werden; die direkte Bestrahlung mit UV-Licht (Sonne, Solarium) ist zu vermeiden.
Vorsichtshalber überwachen
Ciclosporin - DiuretikaVermutlich handelt es sich um additive Effekte. Nierenfunktionsstörungen und Hyperurikämie sind sehr häufige bzw. häufige unerwünschte Wirkungen von Ciclosporin; Nierenfunktionsstörungen begünstigen eine Hyperurikämie. Auch Diuretika können Harnsäurespiegel erhöhen.
Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität und Hyperurikämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ciclosporin und Diuretika scheint das Risiko für Nephrotoxizität und Hyperurikämie bzw. Gicht erhöht zu sein.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin und Diuretika erforderlich, dann sollen Nierenfunktion und Harnsäurespiegel besonders sorgfältig überwacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Antidepressiva - DiuretikaAntidepressiva können infolge einer inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) eine Hyponatriämie hervorrufen. Fälle von Natrium-Serumkonzentrationen unter 110 mmol/l wurden berichtet. In einer grossangelegten Kohortenstudie waren vor allem Serotonin-Reuptake-Hemmer (besonders Citalopram), aber auch trizyklische Antidepressiva mit einer Hyponatriämie assoziiert, während Mianserin kein erhöhtes Risiko aufzeigte. Diuretika können ebenfalls Natriumverluste und auch Kaliumverluste bewirken und zu einer Hyponatriämie oder Hypokaliämie führen, die das Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes) additiv mit den Antidepressiva erhöht.
Erhöhtes Risiko für Hyponatriämien und ventrikuläre Arrhythmien
Die gleichzeitige Behandlung mit Antidepressiva und Diuretika kann im Verlauf der Behandlung das Risiko für eine Wasserintoxikation bzw. eine Hyponatriämie mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Schwäche und in schweren Fällen Krampfanfällen erhöhen. Des Weiteren begünstigt eine durch Diuretika ausgelöste Hypokaliämie das Auftreten von ventrikuläre Arrhythmien (Torsade de pointes) durch Antidepressiva. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten.
Antidepressiva und Diuretika sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Die Kalium und Natrium-Serumkonzentrationen sollen im Verlauf der gleichzeitigen Behandlung häufiger gemessen werden. Wird eine Hyponatriämie festgestellt, soll zunächst die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden (Trinken nur bei Durst, Überwachung des Körpergewichts); wenn möglich sollen die auslösenden Arzneimittel abgesetzt werden. Weitergehende therapeutische Massnahmen können nötig werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Vorsichtshalber überwachen
Amlodipin 10 mg
Inhaltsstoffe des Johanniskrauts induzieren Cytochrom-P-450-abhängige, Arzneistoff-metabolisierende Enzyme (CYP3A4, CYP2C19) bzw. den Efflux-Transporter P-Glycoprotein und können so die Plasmakonzentrationen der betroffenen Arzneistoffe senken. Die Wechselwirkungen wurden nicht untersucht.
Verminderte Wirksamkeit von Felodipin und Amlodipin möglich
Johanniskraut-Extrakte können die Wirksamkeit vieler Arzneistoffe beeinträchtigen. Dies wird auch für die Nifedipin-Derivate Amlodipin und Felodipin erwartet, deren blutdrucksenkende Wirkung abnehmen kann.
Die gleichzeitige Anwendung wird nicht empfohlen. Ist die gleichzeitige Behandlung mit Felodipin bzw. Amlodipin und Johanniskraut-Präparaten nötig, soll besonders auf ausreichende Wirksamkeit von Amlodipin bzw. Felodipin geachtet werden. Ggf. ist das Johanniskraut-Präparat abzusetzen oder die Dosis des Calciumantagonisten anzupassen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Dantrolen - CalciumantagonistenEin Mechanismus für diese mögliche Wechselwirkung ist nicht bekannt.
Hyperkaliämie, Herzversagen
In Einzelfällen kam es bei gleichzeitiger Behandlung mit Calciumantagonisten und Dantrolen i.v. bei Patienten mit maligner Hyperthermie innerhalb kurzer Zeit zu schweren Hyperkaliämien und Herzversagen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Verapamil bzw. Diltiazem und Dantrolen, besonders in parenteraler Form und bei Patienten mit maligner Hyperthermie in der Anamnese, wird nicht empfohlen. Möglicherweise ist auch bei den Dihydropyridin-Derivaten mit der Wechselwirkung zu rechnen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antihypertensiva - PseudoephedrinPseudoephedrin ist ein potentes Alpha- und Beta-Sympathomimetikum. Man geht davon aus, dass Pseudoephedrin die Wirkung der Antihypertensiva antagonisieren könnte. Eine kleine klinische Studie bei Patienten mit kontrollierter Hypertonie hat jedoch keine signifikante Wirkung auf dem systolischen oder diastolischen Blutdruck gezeigt.
Verminderte Wirksamkeit der Antihypertensiva möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin könnte die Wirksamkeit der Antihypertensiva beeinträchtigen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Antihypertensiva und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Ciclosporin - CalciumantagonistenDie genannten Calciumantagonisten hemmen offenbar den oxidativen hepatischen Metabolismus von Ciclosporin und seinen Metaboliten durch CYP3A4. Erhöhte Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen wurden gemessen.
Erhöhte Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen
Die gleichzeitige Therapie mit einigen Calciumantagonisten (Amlodipin, Diltiazem, Isradipin, Nilvadipin, Verapamil) kann die Wirkungen von Ciclosporin verstärken. Verstärkte Hepatotoxizität, Nephrotoxizität und Neurotoxizität (mit Kopfschmerzen und Parästhesien) können auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Calciumantagonisten sollen die Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen und die Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Serumkonzentrationen engmaschig überwacht und die Ciclosporin-Dosis entsprechend angepasst werden. Felodipin, Nitrendipin und Nifedipin scheinen die Ciclosporin-Vollblutkonzentrationen nicht in klinisch relevantem Ausmass zu erhöhen. Felodipin eignet sich als alternativer Calciumantagonist; Nifedipin soll wegen seiner mit Ciclosporin additiven hyperplastischen Wirkung auf die Gingiva nicht bei Patienten mit Zahnfleischwucherungen eingesetzt werden (siehe Ciclosporin- Nifedipin). Lercanidipin und Ciclosporin dürfen nicht zusammen eingesetzt werden (siehe Lercanidipin-Ciclosporin).
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Tacrolimus - CalciumantagonistenDie genannten Calciumantagonisten können CYP3A4 und CYP3A5 hemmen, die den oxidativen Metabolismus von Tacrolimus katalysieren. Erhöhte Vollblutkonzentrationen von Tacrolimus wurden gemessen.
Verstärkte Wirkung von Tacrolimus möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit den Calciumantagonisten Amlodipin, Diltiazem, Felodipin, Nicardipin, Nifedipin, Verapamil kann innerhalb weniger Tage die Wirkungen von Tacrolimus verstärken. Dadurch kann es zu verstärkter Nephro-, Hepato- und Neurotoxizität (Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Somnolenz) sowie zu Blutdruckanstieg, Hyperglykämie, Elektrolytstörungen und Erbrechen kommen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Calciumantagonisten sollen die Vollblutkonzentrationen von Tacrolimus überwacht und die Dosierung nach Bedarf vermindert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Calciumantagonisten - HIV-Protease-InhibitorenVermutlich hemmen die HIV-Protease-Inhibitoren den oxidativen Metabolismus der Calciumantagonisten durch CYP3A4. Erhöhte Bioverfügbarkeiten von Amlodipin um ca. 90 % und von Diltiazem um ca. 27 % wurden bei gleichzeitiger Behandlung mit Indinavir plus Ritonavir gemessen. Atazanavir, 400 mg täglich, erhöhte die AUC von Diltiazem, 180 mg täglich, um ca. 125 %.
Verstärkte Wirkungen der Calciumantagonisten möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit HIV-Protease-Inhibitoren kann die Wirkungen der Calciumantagonisten verstärken. In Einzelfällen wurden verstärkte Blutdrucksenkung, Tachykardie, Kopfschmerzen, verstärkte Knöchelödeme und Flush berichtet.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit HIV-Protease-Inhibitoren soll sorgfältig auf verstärkte Wirkungen der Calciumantagonisten geachtet und deren Dosierung nach Bedarf gesenkt werden. Atazanavir/Diltiazem: Bei gleichzeitiger Behandlung mit Atazanavir plus Ritonavir wird empfohlen, initial die Dosis von Diltiazem um 50 % zu reduzieren und sie dann nach Bedarf und EKG-Überwachung anzupassen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Simvastatin - AmlodipinVermutlich hemmt Amlodipin den oxidativen Metabolismus von Simvastatin durch CYP3A4. In einer Studie an 8 Patienten, die täglich 5 mg Simvastatin einnahmen, erhöhte die zusätzliche Einnahme von täglich 5 mg Amlodipin über 4 Wochen die Bioverfügbarkeit von Simvastatin im Schnitt um 30 %. Die Behandlung mit täglich 10 mg Amlodipin und 80 mg Simvastatin erhöhte die Bioverfügbarkeit von Simvastatin im Schnitt um 77 %. Amlodipin erhöhte die Bioverfügbarkeit von Atorvastatin klinisch nicht relevant um ca. 18 %.
Erhöhtes Risiko für Myopathien und Rhabdomyolysen
Die gleichzeitige Behandlung mit Amlodipin und Simvastatin kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen von Simvastatin führen. Daher ist mit einem erhöhten Risiko für Myopathien und Rhabdomyolysen mit Muskelschmerzen und -schwäche, Dunkelfärbung des Urins durch Myoglobinurie sowie erhöhter Creatinkinase-Aktivität (10- bis 100fach und mehr) und eventuell Nierenversagen zu rechnen. Diese Symptome können unmittelbar nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung, aber auch Wochen bis Monate später auftreten, z. B. nach verstärkter Muskelanstrengung oder durch weitere Faktoren, die die Plasmakonzentrationen der Statine erhöhen. In einer grossangelegten retrospektiven Studie traten bei 6,2 % der mit Simvastatin und Amlodipin behandelten Patienten muskuläre Beschwerden auf. Dies war nicht höher als bei Patienten, die nur Simvastatin erhielten (8 %).
Bei Patienten, die gleichzeitig mit Amlodipin behandelt werden, soll eine Dosis von 20 mg Simvastatin pro Tag nicht überschritten werden, um das Risiko für das Auftreten einer Rhabdomyolyse zu verringern. Als alternative Cholesterol-Synthese-Hemmer kommen in erster Linie Fluvastatin, Pravastatin oder Rosuvastatin in Frage. Lovastatin soll vorsichtshalber vermieden werden, da für dieses CYP3A4-Substrat keine Daten vorliegen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Sirolimus - CalciumantagonistenDie genannten Calciumantagonisten können das Cytochrom-P-450-Isoenzym CYP3A4, das den oxidativen Metabolismus von Sirolimus katalysiert, und das P-Glycoprotein, einen Effluxtransporter, hemmen. Erhöhte Vollblutkonzentrationen von Sirolimus wurden gemessen. Die wiederholte Einnahme von Verapamil und Sirolimus-Lösung beeinflusste die Geschwindigkeit und das Ausmass der Absorption beider Arzneimittel signifikant: Die Bioverfügbarkeit von Sirolimus im Vollblut war etwa um das 2,2-Fache erhöht. Die Bioverfügbarkeit von S(-)-Verapamil im Plasma war im Schnitt um das 1,5-Fache erhöht. Diltiazem (120 mg) erhöhte die Bioverfügbarkeit von Sirolimus (10 mg) um das 1,6-Fache, wurde aber selbst nicht durch die Sirolimusgabe beeinflusst.
Verstärkte Wirkungen von Sirolimus
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten Calciumantagonisten kann die Wirkungen von Sirolimus möglicherweise verstärken. Spezifische Toxizitätssymptome von Sirolimus sind bislang nicht bekannt. Häufige Nebenwirkungen sind Blutbildveränderungen, Hypertonie, Infektionen und veränderte Laborparameter. Sirolimus kann ausserdem die Wirkungen von Verapamil verstärken (Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Calciumantagonisten sollen die Vollblutkonzentrationen von Sirolimus sorgfältig überwacht und die Dosierung nach Bedarf vermindert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Substrate (CYP3A4) - CobicistatCobicistat ist ein CYP3A4-Inhibitor, der in Anti-HIV-Kombinationen eingesetzt wird, um die Plasmakonzentrationen der Kombinationspartner zu erhöhen ("Booster-Effekt"). Andere CYP3A4-Substrate sind aber vermutlich ebenso von der CYP3A4-Hemmung betroffen. Daten zu diesen theoretisch möglichen Interaktionen liegen nicht vor.
Verstärkte Wirkungen der CYP3A4-Substrate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Cobicistat kann die substanzspezifischen Wirkungen vieler CYP3A4-Substrate (Amlodipin, Atorvastatin, Ciclosporin, Clarithromycin, Clonazepam, Diltiazem, Felodipin, Lidocain, Nicardipin, Nifedipin, Pitavastatin, Rosuvastatin, Sirolimus, Tacrolimus, Verapamil) verstärken.
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten CYP3A4-Substraten und dem CYP3A4-Hemmer Cobicistat soll mit Vorsicht und unter sorgfältiger klinischer Überwachung vorgenommen werden. Ggf. sind die Dosierungen anzupassen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Everolimus - CalciumantagonistenEverolimus ist ein Substrat von CYP3A4 und P-Glycoprotein, dessen Bioverfügbarkeit durch Calciumantagonisten auf etwa das 2- bis 6-fache erhöht werden kann.
Verstärkte Wirkungen von Everolimus
Die gleichzeitige Behandlung mit Calciumantagonisten kann die Wirkungen von Everolimus verstärken. Hyperglykämie, Dyslipidämie, Pneumonitis, Stomatitis und Blutbildschäden können vermehrt bzw. verstärkt auftreten.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit den genannten Calciumantagonisten nicht vermieden werden kann, soll sorgfältig auf verstärkte unerwünschte Wirkungen geachtet werden. Die Plasmakonzentrationen sind zu überwachen. Falls eine Dosisreduktion erforderlich ist, wird empfohlen, die Dosis zu halbieren. Wenn die Dosis auf einen Wert unterhalb der niedrigsten verfügbaren Stärke sinkt, kann Everolimus jeden 2. Tag gegeben werden. Nach Absetzen des Calcium-Antagonisten ist die Everolimus-Dosierung nach Bedarf wieder zu erhöhen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Calciumantagonisten - Enzyminduktoren (CYP3A4), starkeCalciumantagonisten wie Nifedipin und seine Derivate, werden über CYP3A4 metabolisiert und unterliegen einem hohen First-Pass-Effekt (Nifedipin 40-55 %, Nilvadipin ca. 85%). Bei gleichzeitiger Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren resultiert daher ein beschleunigter Abbau mit kürzeren Halbwertszeiten und niedrigeren, eventuell subtherapeutischen Plasmakonzentrationen. Diese wurde in Studien mit anderen Enzyminduktoren, wie Rifampicin oder bestimmten Antiepileptika, bestätigt.
Verminderte Wirkungen der Calciumantagonisten
Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren kann die Wirksamkeit von Calciumantagonisten stark beeinträchtigen.
Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren und Calciumantagonisten soll vermieden werden. Alternative Arzneimittel sind zu bevorzugen. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, müssen die Patienten sorgfältig auf Anzeichen verminderter therapeutischer Wirkung des Calciumantagonisten beobachtet werden. Eventuell muss die Dosis des Calciumantagonisten erhöht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Iobenguan[123I] - Stoffe, die die Catecholamin-Aufnahme blockierenIobenguan ist ein Noradrenalin-Derivat; wie dieses wird Iobenguan durch einen aktiven Prozess in adrenerge Gewebe (z. B. Nebennierenmark) aufgenommen und dort gespeichert. Das Ausmass der Aufnahme ist in pathologischen Geweben verändert und wird gemessen. Arzneistoffe, die den Mechanismus der Catecholamin-Aufnahme blockieren, wie trizyklische Antidepressiva und Reserpin, reduzieren die Anreicherung von Iobenguan und beeinträchtigen dadurch die Aussagekraft des Tests.
Beeinträchtigung der Aussagekraft des Iobenguan[123I]-Tests
Die Behandlung mit den genannten Arzneistoffen (Alpha-2-rezeptoragonisten, Antidepressiva, trizyklische, und Analoge, Reserpin, Tetrabenazin, Calciumantagonisten, Phenothiazine, indirekte Sympathomimetika) beeinträchtigt die Bestimmung der Noradrenalin-Speicherfähigkeit durch das Radiodiagnostikum Iobenguan[123I] und damit die Aussagekraft des Tests.
Die genannten Arzneistoffe sollen - wenn ärztlich vertretbar - etwa 1 Woche (etwa 4 biologische Halbwertszeiten) vor einer Untersuchung mit Iobenguan[123I] abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Temsirolimus - Enzyminhibitoren (CYP3A4), mässige, schwacheTemsirolimus ist ein Substrat von CYP3A4 und P-Glycoprotein. Der starke CYP3A4-Hemmer Ketoconazol erhöhte die AUC von Temsirolimus im Schnitt 3,1-fach.
Verstärkte Wirkungen von Temsirolimus möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit schwachen oder mässigen CYP3A4-Hemmern bzw. CYP3A4/P-Glycoprotein-Hemmern (Amlodipin, Amiodaron, Aprepitant, Clarithromycin, Diltiazem, Erythromycin, Netupitant, Verapamil) kann die Bioverfügbarkeiten von Temsirolimus bzw. seinem aktiven Hauptmetaboliten Sirolimus erhöhen. Häufige Nebenwirkungen sind Blutbildveränderungen, Ödeme und Infektionen.
Die gleichzeitige Behandlung mit schwachen oder mässigen CYP3A4-Hemmern bzw. CYP3A4/P-Glycoprotein-Hemmern soll bei Patienten, die 25 mg Temsirolimus erhalten, nur mit Vorsicht erfolgen und bei Patienten, die mehr als 25 mg Temsirolimus erhalten, vermieden werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Calciumantagonisten - RifampicinCalciumantagonisten werden über CYP3A4 metabolisiert und unterliegen einem hohen First-Pass-Effekt (Nilvadipin ca. 85%, Lacidipin und Lercanidipin ca. 90 %, Felodipin 85 %, Amlodipin ca. 30 %). Bei gleichzeitiger Behandlung mit Rifampicin resultiert daher ein beschleunigter Abbau mit kürzeren Halbwertszeiten voraus subtherapeutische Plasmakonzentrationen resultieren können. In einer Studie verminderte Rifampicin, 600 mg täglich über 15 Tage, die Bioverfügbarkeit von Verapamil um ca. 94 %; EKG-Effekte von Verapamil waren nicht mehr nachweisbar. Bei einem Patienten, der mit Rifampicin (600 mg) und Nicardipin (50 mg, zweimal täglich) behandelt wurde, trat 6 Tage nach Start der Rifampicinbehandlung unkontrollierbarer Bluthochdruck auf.
Verminderte Wirksamkeit der Calciumantagonisten
Die gleichzeitige Behandlung mit dem starken CYP3A4-Induktor Rifampicin kann die Wirksamkeit von Calciumantagonisten mindern.
Während der gleichzeitigen Behandlung mit Rifampicin muss auf eine genügende Wirksamkeit der Calciumantagonisten geachtet werden; möglicherweise muss deren Dosis erhöht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Calciumantagonisten - Antiepileptika, enzyminduzierendeCalciumantagonisten, wie Nifedipin und seine Derivate, werden über CYP3A4 metabolisiert und unterliegen einem hohen First-Pass-Effekt (Nifedipin 40-55 %, Nilvadipin ca. 85%). Bei gleichzeitiger Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren resultiert daher ein beschleunigter Abbau mit kürzeren Halbwertszeiten und niedrigeren, eventuell subtherapeutischen Plasmakonzentrationen. Pentobarbital erhöhte die Clearance von Nifedipin im Schnitt um 270 %. Bei 10 Epilepsie-Patienten, die mit Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital behandelt wurden, betrug die systemische Bioverfügbarkeit von Felodipin weniger als 1% im Vergleich zu etwa 15 % bei gesunden Kontrollpersonen.
Verminderte Wirkungen der Calciumantagonisten
Die gleichzeitige Behandlung mit enzyminduzierenden Antiepileptika kann die Wirksamkeit von Calciumantagonisten stark beeinträchtigen.
Die gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Induktoren und Calciumantagonisten soll vermieden werden. Alternative Arzneimittel sind zu bevorzugen. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, müssen die Patienten sorgfältig auf Anzeichen verminderter therapeutischer Wirkung des Calciumantagonisten beobachtet werden. Eventuell muss die Dosis des Calciumantagonisten erhöht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Substrate (CYP3A4, OATP1B1, OATP1B3) - RemdesivirIn-vitro ist Remdesivir ein Hemmer von CYP3A4, OATP1B1 und OATP1B3. Remdesivir kann vorübergehend die Plasmakonzentrationen der Substrate von CYP3A4 oder OATP1B1/1B3 erhöhen. Es liegen keine Daten zu diesen Interaktionen vor und ihre klinische Bedeutung ist nicht erwiesen.
Verstärkte Wirkung der genannten Substrate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Remdesivir kann die Wirkungen der Substrate von CYP3A4, OATP1B1 oder OATP1B3 verstärken.
Es wird empfohlen, die genannten Substrate mindestens 2 Stunden nach Remdesivir zu verabreichen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Substrate (CYP3A4) - TucatinibTucatinib ist ein starker CYP3A4-Hemmer. Daher wird vermutet, dass Tucatinib die Wirkungen von CYP3A4-Substraten mit enger therapeutischer Breite verstärken kann. Tucatinib (300 mg 2mal täglich) erhöhte die AUC von Midazolam durchschnittlich auf das 5,7-Fache.
Verstärkte Wirkungen der CYP3A4-Substrate nicht auszuschliessen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tucatinib sind verstärkte Wirkungen von CYP3A4-Substraten mit enger therapeutischer Breite nicht auszuschliessen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Tucatinib und CYP3A4-Substraten wird im Allgemeinen nicht empfohlen, andernfalls sollte eine Dosisverminderung des CYP3A4-Substrates in Betracht gezogen werden und auf mögliche potentielle unerwünschte Wirkungen geachtet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Beta-Blocker - Nifedipin und -DerivateBeta-Blocker und Dihydropyridin-Derivate wirken additiv blutdrucksenkend und ergänzen sich in ihren antianginösen Effekten. Nifedipin und einige Dihydropyridin-Derivate hemmen ausserdem den Metabolismus einiger Beta-Blocker durch CYP2D6. Umgekehrt können einige Beta-Blocker die Bioverfügbarkeit von Dihydropyridin-Derivaten erhöhen. Aus Augentropfen werden Beta-Blocker zu ca. 80 % über die Augenbindehaut und die Nasenschleimhaut absorbiert; dabei wird der hepatische First-pass-Effekt umgangen, so dass systemisch wirksame Plasmakonzentrationen resultieren können.
In Einzelfällen Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz
Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Blockern - auch in Augentropfen - und Nifedipin-Derivaten (Dihydropyridinen) kann eine verstärkte Blutdrucksenkung hervorrufen; in Einzelfällen kann es bei Patienten mit latenter Herzleistungsschwäche zu Herzinsuffizienz und AV-Überleitungsstörungen kommen.
In der Regel ist eine Kombinationstherapie mit Nifedipin-Derivaten und Beta-Blockern wirksam und sicher. Auf verstärkte hypotensive und kardiodepressive Effekte soll besonders zu Beginn der Behandlung geachtet werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Herztätigkeit sollen Beta-Blocker-Augentropfen und Dihydropyridin-Derivate möglichst nicht gleichzeitig eingesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Calciumantagonisten - Azol-AntimykotikaWahrscheinlich beruht die Interaktion auf einer Hemmung von CYP3A4, das den oxidativen Metabolismus der Calciumantagonisten katalysiert. Um ein Vielfaches erhöhte Plasmakonzentrationen von Nifedipin-Derivaten wurden nach gleichzeitiger Behandlung mit Itraconazol oder Ketoconazol gemessen. Bei Itraconazol können zusätzlich additive negativ inotrope Effekte, vor allem mit Verapamil, eine Rolle spielen.
Verstärkte Wirkungen der Calciumantagonisten
Die gleichzeitige Behandlung mit Azol-Antimykotika kann die Wirkungen von Calciumantagonisten (Verapamil, Isradipin, Nifedipin, Amlodipin, Lacidipin, Manidipin, Nitrendipin, Nimodipin, Nilvadipin) verstärken. Blutdruckabfall, Tachykardie, Kopfschmerzen sowie Knöchelödeme und Flush können häufiger oder verstärkt auftreten. Itraconazol: verstärkte negativ inotrope Wirkungen, vor allem mit Verapamil.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika soll auf eventuell verstärkte Wirkungen der Calciumantagonisten geachtet und dessen Dosierung nach Bedarf verringert werden. Da die Interaktion konzentrationsabhängig ist, spielt sie bei dermaler Applikation der Azol-Antimykotika keine Rolle; hingegen sind enzymhemmend wirksame Plasmakonzentrationen nach bukkaler Applikation von Miconazol aufgetreten.
Vorsichtshalber überwachen
Dihydropyridin-Derivate - Makrolid-AntibiotikaDie genannten Makrolid-Antibiotika hemmen mit CYP3A4 das Isoenzym, das den oxidativen Metabolismus der Dihydropyridin-Derivate katalysiert. Sehr unterschiedliche Erhöhungen der Bioverfügbarkeiten wurden gemessen. Erythromycin (250 mg) vergrösserte die AUC von Felodipin (10 mg) ca. um das 2,5-Fache mit grosser interindividueller Varianz.
Verstärkte Wirkungen der Dihydropyridin-Derivate möglich
Einige Tage nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung mit den Makrolid-Antibiotika Erythromycin, Clarithromycin oder Telithromycin können verstärkte Wirkungen der Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ auftreten: verstärkte Blutdrucksenkung, Bradykardie, Flush, Knöchelödeme; in Einzelfällen können schwere Hypotonien und Schock auftreten. Ausserdem war die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthaltes auf Grund von Nierenversagen bei gleichzeitiger Behandlung mit Clarithromycin und Calciumantagonisten im Vergleich zu Azithromycin erhöht, besonders für Nifedipin.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Makrolid-Antibiotika sollen die Patienten besonders sorgfältig auf die Nierenfunktion, auf verstärkte Blutdrucksenkung und weitere unerwünschte Wirkungen der Dihydropyridin-Derivate beobachtet werden. Bei Bedarf ist die Dosis des Calciumantagonisten zu reduzieren. Als alternatives Makrolid-Antibiotikum kommt Azithromycin in Frage, das CYP3A4 nicht hemmt.
Vorsichtshalber überwachen
Substrate (CYP3A4) - ImatinibVermutlich hemmt Imatinib den durch CYP3A4 katalysierten oxidativen Metabolismus der genannten Stoffe. Imatinib, 400 mg täglich über 8 Tage, erhöhte die Bioverfügbarkeit einer Einzeldosis von 40 mg Simvastatin auf etwa das Dreifache.
Verstärkte Wirkungen der CYP3A4-Substrate möglich
Imatinib kann die substanzspezifischen Wirkungen von CYP3A4-Substraten wie einigen Statinen und Dihydropyridin-Derivaten verstärken (Atorvastatin, Lovastatin, Simvastatin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Lercanidipin, Manidipin, Nicardipin, Nifedipin, Nilvadipin, Nimodipin, Nisoldipin, Nitrendipin).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Imatinib und einem CYP3A4-Substrat soll der Patient sorgfältig überwacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Calciumantagonisten - HCV-Protease-InhibitorenDie Wechselwirkung wurde nicht untersucht. Eine Hemmung von CYP3A4 und des Effluxtransporters P-Glycoprotein wird als möglicher Mechanismus angegeben. Auf Grund der leichten Hemmung von CYP3A4 durch Amlodipin und der moderaten Hemmung von CYP3A4 durch Verapamil bzw. Diltiazem könnte es zu verstärkten Simeprevir-Wirkungen kommen.
Verstärkte Wirkungen der Calciumantagonisten zu erwarten
Die gleichzeitige Behandlung mit HCV-Protease-Inhibitoren (Simeprevir, Boceprevir, Telaprevir) kann die Wirkungen (Blutdrucksenkung) peroral applizierter Calciumantagonisten verstärken. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amlodipin, Verapamil oder Diltiazem sind auch verstärkte Wirkungen von Simeprevir nicht auszuschliessen. Dessen relevante Überdosierungssymptome sind allerdings noch nicht bekannt.
Ist während der Therapie mit Simeprevir, Boceprevir oder Telaprevir die perorale Applikation der genannten Calciumantagonisten erforderlich, wird eine klinische Überwachung der Patienten und ggf. eine Dosisanpassung des Calciumantagonisten empfohlen.
Vorsichtshalber überwachen
Daclatasvir - Enzyminhibitoren (CYP3A4)Der oxidative Metabolismus von Daclatasvir durch CYP3A4 könnte durch die CYP3A4-Inhibitoren gehemmt werden.
Verstärkte Wirkungen von Daclatasvir möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit moderaten oder schwachen CYP3A4-Inhibitoren (Amlodipin, Diltiazem, Erythromycin, Nifedipin, Verapamil) sind verstärkte unerwünschte Wirkungen von Daclatasvir (z. B. Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit) nicht auszuschliessen.
Daclatasvir soll mit Vorsicht mit den genannten CYP3A4-Hemmern eingesetzt werden: Auf eventuell verstärkte Wirkungen von Daclatasvir ist zu achten.
Vorsichtshalber überwachen
Substrate (CYP3A4) - IdelalisibDer Hauptmetabolit von Idelalisib, GS-563117, ist ein starker CYP3A-Inhibitor: Die gleichzeitige Anwendung mit Idelalisib, 150 mg zweimal täglich, erhöhte die AUCinf einer 5-mg-Einzeldosis des CYP3A4-Substrats Midazolam bei gesunden Probanden auf etwa das 5-Fache.
Verstärkte Wirkungen der CYP3A4-Substrate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Idelalisib kann die Wirkungen von CYP3A4-Substraten verstärken.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Idelalisib wird eine sorgfältige Überwachung auf verstärkte Wirkungen der genannten CYP3A4-Substrate bzw. von deren Plasmakonzentrationen empfohlen.
Vorsichtshalber überwachen
Muskelrelaxantien, peripher angreifende - CalciumantagonistenDer Mechanismus ist nicht geklärt. Additive Effekte werden vermutet.
Verstärkte bzw. verlängerte Muskelrelaxation möglich
Calciumantagonisten können die muskelrelaxierende Wirkung von peripher angreifenden Muskelrelaxantien - besonders bei parenteraler Gabe - verstärken oder verlängern. In einer Studie verlängerte Nifedipin, 1 mg, die neuromuskuläre Blockade unter Atracurium bzw. Vecuronium im Schnitt von 29 auf 40 Minuten. Andere Studien wiederum zeigten keinen Effekt einiger Calciumantagonisten auf die neuromuskuläre Blockade durch Muskelrelaxantien.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Calciumantagonisten kann es nötig werden, die Dosis von peripher angreifenden Muskelrelaxantien zu verringern.
Vorsichtshalber überwachen
Substrate (CYP3A4) - LesinuradLesinurad ist ein CYP3A4-Induktor. In einer Studie senkte Lesinurad (400 mg/d) die AUC von Amlodipin (5 mg/d) im Schnitt um 43 %. Die AUC von Sildenafil (50 mg/d) wurde um ca. 34 % gesenkt bei gleichzeitiger Behandlung mit Lesinurad (200 mg/d) in Kombination mit Allopurinol (300 mg/d). Lesinurad hatte keinen Effekt auf die AUC von Atorvastatin.
Verminderte Wirksamkeit der CYP3A4-Substrate möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Lesinurad kann die Wirksamkeit von Arzneistoffen vermindern, deren Metabolismus durch CYP3A4 katalysiert wird (Amlodipin, Lovastatin, Sildenafil, Simvastatin).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Lesinurad soll auf eine eventuell verminderte Wirksamkeit der genannten CYP3A4-Substrate geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Eliglustat - Enzyminhibitoren, schwache (CYP3A4)Eliglustat wird primär über CYP2D6 und in geringerem Masse über CYP3A metabolisiert. Bei langsamen CYP2D6-Metabolisierern könnte daher eine gleichzeitig Behandlung mit schwachen CYP3A-Inhibitoren zu erhöhten Plasmakonzentrationen von Eliglustat führen.
Verstärkte Wirkungen von Eliglustat möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit schwachen CYP3A-Inhibitoren kann die Wirkungen von Eliglustat bei langsamen CYP2D6-Metabolisierern verstärken. Als Überdosierungssymptome von Eliglustat sind Schwindel, Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit und Erbrechen beschrieben.
Vorsicht ist geboten bei der gleichzeitigen Behandlung mit schwachen CYP3A-Inhibitoren bei langsamen CYP2D6-Metabolisierern. Bei intermediären und schnellen CYP2D6-Metabolisierern sind keine besonderen Massnahmen notwendig.
Vorsichtshalber überwachen
Perindopril arginin 5 mg
Vermutlich hemmen die ACE-Hemmer den Abbau des bei allergischen Reaktionen freigesetzten Bradykinins durch die Kininase II, die mit dem Angiotensin konvertierenden Enzym identisch ist. Erhöhte Plasmakonzentrationen an Bradykinin könnten Entzündungsreaktionen, Vasodilatation und erhöhte Gefässpermeabilität hervorrufen.
Erhöhtes Risiko lebensbedrohlicher anaphylaktischer Reaktionen
Wird während einer ACE-Hemmer-Behandlung eine Desensibilisierungslösung gegen Insektengift appliziert, ist das Risiko für lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen (z. B. Blutdruckabfall, Bradykardie, Bronchospasmus, Erbrechen, Urtikaria) erhöht.
Während einer subkutan angewandten Desensibilisierungsbehandlung gegen Insektengifte soll die Anwendung von ACE-Hemmern unterbrochen werden. Alternativ können andere Antihypertonika, aber keine Beta-Blocker eingesetzt werden (siehe Monographie Allergenextrakte-Beta-Blocker).
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
ACE-Hemmer - SacubitrilDie gleichzeitige Hemmung von Neprilysin und dem Angiotensin-konvertierenden Enzym kann das Risiko für ein Angioödem erhöhen. ACE-Hemmer und andere am Renin-Angiotensin-Aldosteron-System angreifende Stoffe können im gesamten Verlauf der Therapie Angioödeme hervorrufen, indem sie die Bradykinin-Konzentration im Gewebe erhöhen; Bradykinin erhöht die vaskuläre Permeabilität, so dass vermehrt Wasser in das Gewebe austritt.
Erhöhtes Angioödem-Risiko
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer und dem Neprilysin-Hemmer Sacubitril wird ein erhöhtes Risiko für ein Angioödem befürchtet. Angioödeme (angioneurotische Ödeme) sind rasch sich entwickelnde Schwellungen der Schleimhaut und angrenzender Gewebe, vorwiegend an Augenlidern, Lippen, Kinn, Wangen, Zunge oder Genitalien; bei Beteiligung der Atemwege besteht Lebensgefahr infolge Atemnot.
Die gleichzeitige Behandlung mit Sacubitril und einem ACE-Hemmer ist kontraindiziert. Sacubitril darf frühestens 36 Stunden nach Anwendung der letzten Dosis eines ACE-Hemmers eingenommen werden. Eine ACE-Hemmer-Therapie darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Sacubitril-Dosis begonnen werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Clozapin - Agranulozytose-induzierende StoffeVon einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.
Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).
Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
ACE-Hemmer - Antiphlogistika, nicht steroidaleUnter nicht-steroidalen Antiphlogistika und COX-2-Hemmern steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. Bei verminderter Nierendurchblutung (z. B. Volumenmangel, renovaskulärem Hochdruck, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose) wird die renale Hämodynamik durch Prostaglandine aufrecht erhalten. Deshalb kann sich bei Behandlung mit Antiphlogistika die Nierenfunktion verschlechtern.
Verminderte Blutdrucksenkung/Erhöhtes Risiko von Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämie
-Nicht-steroidale Antiphlogistika und COX-2-Hemmer können die Blutdrucksenkung durch ACE-Hemmer bei einigen Patienten abschwächen. Der mittlere arterielle Blutdruck kann um 5-10 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht das Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko erhöht. -Bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz kann sich die Nierenfunktion bis hin zum (reversiblen) Nierenversagen verschlechtern, besonders wenn sie zusätzlich Diuretika erhalten. -Das Risiko für eine Hyperkaliämie ist erhöht. -Antiphlogistika können bei Patienten unter ACE-Hemmern vereinzelt Angioödeme auslösen.
Wenn gleichzeitig mit Antiphlogistika und ACE-Hemmern behandelt wird, sollen Blutdruck und Serum-Kalium sowie die Nierenfunktion - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - sorgfältig überwacht werden. Bei kurzfristiger Antiphlogistika-Behandlung (1-2 Wochen) ist eine mässige Blutdruckerhöhung in der Regel irrelevant; bei Bedarf kann der ACE-Hemmer höher dosiert werden. Die Dreierkombination aus einem ACE-Hemmer, einem Antiphlogistikum und einem Diuretikum soll möglichst vermieden bzw. nur kurzfristig angewandt werden. Zu beachten ist, dass Antiphlogistika bei Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) kontraindiziert sind. Ibuprofen und Flurbiprofen scheinen die blutdrucksenkende Wirkung weniger zu beeinträchtigen; auch Tramadol kann als Alternative erwogen werden. Die Blutdrucksenkung durch Diuretika und Beta-Blocker wird in ähnlicher Weise durch Antiphlogistika abgeschwächt; die Blutdrucksenkung durch Calciumantagonisten wird weniger beeinträchtigt, so dass diese als alternative Antihypertonika in Frage kommen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - Diuretika, kaliumretinierendeEs handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: ACE-Hemmer reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es zu einer Kaliumretention. Amilorid und Triamteren hemmen die Natriumpumpe, wodurch die Natrium-, Chlorid- und Bicarbonatausscheidung steigt und die Kaliumausscheidung abnimmt.
Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko
Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und kaliumretinierenden Diuretika (Amilorid, Triamteren) kann eine schwere Hyperkaliämie auftreten. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In Einzelfällen kam es bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und kaliumretinierenden Diuretika zu Herzstillstand mit Todesfolge.
Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern und kaliumsparenden Diuretika (Triamteren, Amilorid) ist möglichst zu vermeiden. Wenn die gleichzeitige Behandlung - z. B. auf Grund einer nachgewiesenen Hypokaliämie - angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen. Die Kalium-Serumkonzentration sowie die Herz- und Nierenfunktion sollen engmaschig kontrolliert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Kaliumsalze - ACE-HemmerAdditive Effekte: ACE-Hemmer reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma und wirken dadurch kaliumretinierend. Im Verlauf des ersten Jahres der Behandlung mit einem ACE-Hemmer entwickelte sich bei etwa 10 % der Patienten eine Hyperkaliämie. Durch zusätzliche Kaliumgaben wird die Kalium-Serumkonzentration weiter erhöht.
Erhöhte Hyperkaliämie-Gefahr
Die gleichzeitige Behandlung mit Kalium-Supplementen und ACE-Hemmern kann bei prädisponierten Patienten im Verlauf der Therapie eine Hyperkaliämie (Parästhesien, Muskelschwäche, Konfusion, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen mit charakteristischen EKG-Veränderungen, Herzstillstand) hervorrufen.
Wenn unter Behandlung mit ACE-Hemmern ausnahmsweise eine Kaliumsubstitution indiziert ist, soll die Kalium-Serumkonzentration sehr sorgfältig überwacht werden, besonders bei Patienten in höherem Lebensalter oder mit eingeschränkter Nierenfunktion bzw. Diabetes mellitus; ohnehin sollen während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer die Kalium-Serumkonzentration und die Nierenfunktion regelmässig kontrolliert werden. Zu beachten ist auch die Kaliumaufnahme mit der Nahrung, z. B. durch natriumarme Salzersatzpräparate, die in der Regel ein Gemisch von Kaliumsalzen enthalten. Von der Wechselwirkung betroffen sind auch Arzneimittel zur Behandlung der Urolithiasis, da diese meist Kaliumcitrate enthalten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - AllopurinolDer Mechanismus ist nicht bekannt. Möglicherweise liegt eine additive Wirkung auf immunologische Parameter vor. Beide Arzneistoffe können auch alleine die immunologischen Reaktionen hervorrufen.
Erhöhtes Risiko immunologischer Reaktionen
Aus einigen Fallberichten wird geschlossen, dass bei gleichzeitiger Behandlung mit Allopurinol und ACE-Hemmern das Risiko für immunologische Reaktionen wie Hautreaktionen, Fieber, Arthralgien, Leukopenie und Stevens-Johnson-Syndrom sowie für Infektionen erhöht ist. Immunologische Reaktionen traten jeweils auf, kurz nachdem die Patienten während einer Captopril-Behandlung mit der Anwendung von Allopurinol begonnen hatten.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer und Allopurinol unumgänglich, sollen das weisse Blutbild und das Differentialblutbild vor der Therapie und danach in regelmässigen Abständen kontrolliert werden. Die Patienten sollen den Arzt über Anzeichen von Hautreaktionen oder Infektionen (z. B. Fieber, Halsschmerzen) umgehend informieren. Bei einer Neutropenie (weniger als 1000/mm3 Neutrophile) oder Verdacht darauf sollen beide Arzneimittel abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - NarkosemittelVermutlich beruhen die Blutdruckabfälle auf der Einschränkung zweier hämodynamischer Kompensationsmechanismen: Anästhetika vermindern die adrenerge Kompensation und ACE-Hemmer beeinträchtigen die Reaktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.
Ausgeprägter Blutdruckabfall bei Narkoseeinleitung möglich
Bei Einleitung einer Anästhesie unter einer Therapie mit ACE-Hemmern kann es zu hämodynamischer Instabilität und in Einzelfällen zu ausgeprägten Blutdruckabfällen kommen. Das Ansprechen auf Sympathomimetika kann dabei vermindert sein.
Die Einleitung einer Anästhesie während einer Behandlung mit ACE-Hemmern ist möglich; Anästhesisten müssen über die ACE-Hemmer-Therapie informiert sein. Tritt eine Hypotonie auf, ist sie in der Regel durch Volumensubstitution und Sympathomimetika therapierbar, auch wenn das Ansprechen vermindert sein kann.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - ACE-HemmerACE-Hemmer reduzieren über eine Hemmung der Angiotensin-II-Bildung die Aldosteronkonzentration im Plasma. Dadurch steigt die Natriumausscheidung. Lithium wird hauptsächlich renal ausgeschieden und zu etwa 80 % tubulär, parallel zu Natrium, reabsorbiert. Bei erhöhter Natriumkonzentration im Tubulus wird daher mehr Lithium reabsorbiert. Ausserdem könnte eine verminderte Nierenfunktion - ausgelöst durch ACE-Hemmer oder Lithium oder beide - eine Rolle spielen. In einer Studie an 20 Patienten erhöhte die Behandlung mit einem ACE-Hemmer die Lithium-Serumkonzentration um durchschnittlich 35 %; vier Patienten zeigten Intoxikationssymptome.
Erhöhtes Risiko einer Lithiumintoxikation
Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern kann die Wirkungen von Lithium verstärken. Symptome einer Lithiumintoxikation wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können einige Tage nach Beginn, aber auch im späteren Verlauf der Behandlung auftreten, wenn Risikofaktoren hinzukommen (Volumenverlust, Verschlechterung der Nierenfunktion). Eine schwere Lithiumintoxikation zeigt sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps) Niereninsuffizienz und Koma und kann tödlich ausgehen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern nicht zu vermeiden, soll die Lithium-Serumkonzentration besonders sorgfältig überwacht und die Lithiumdosis nach Bedarf reduziert werden. Die Patienten sollen darüber informiert sein, dass sie Lithium bei den ersten Anzeichen einer Intoxikation absetzen müssen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Calcineurin-Inhibitoren - Stoffe, die hyperkaliämisch wirken könnenAdditiver Effekt: Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Ciclosporin, Tacrolimus, ACE-Hemmern und Angiotensin-Antagonisten gelegentlich, das heisst bei bis zu 1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.
Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie Ciclosporin bzw. Tacrolimus und ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Heparinoiden oder kaliumsparenden Diuretika steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In einigen Einzelfällen wurde ein akutes Nierenversagen auf die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin und einem ACE-Hemmer zurückgeführt.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin bzw. Tacrolimus und den genannten hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen nötig, so ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Natriumaurothiomalat - ACE-HemmerDer Mechanismus ist nicht bekannt. In mehreren Einzelfällen traten nach Beginn der Behandlung mit einem ACE-Hemmer vasomotorische Reaktionen bei Patienten auf, die die Goldinjektionen zuvor jahrelang gut vertragen hatten.
Erhöhte Inzidenz von vasomotorischen Reaktionen
Die kurz nach der Injektion von Natriumaurothiomalat sehr selten auftretenden nitritoiden Reaktionen einer Vasodilatation mit Flush, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Blutdruckabfall werden durch gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer anscheinend begünstigt. In Einzelfällen sind Schocksymptomatik, Herzinfarkt oder Schlaganfall möglich.
Natriumaurothiomalat darf nur unter ärztlicher Aufsicht und in Notfallbereitschaft injiziert werden. Die Patienten sollen etwa eine halbe Stunde nach der Goldinjektion unter Beobachtung bleiben, besonders, wenn vor kurzem eine ACE-Hemmer-Therapie begonnen wurde.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - TrimethoprimEs liegt ein additiver Effekt vor: Trimethoprim, ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Nur gelegentlich kommt es bei alleiniger Behandlung zu einer Hyperkaliämie. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim und einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Antagonisten war das Risiko, wegen einer Hyperkaliämie hospitalisiert zu werden, fast auf das Siebenfache erhöht.
Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol und hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika oder Heparinoiden ist das Risiko einer Hyperkaliämie erhöht. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie, EKG-Veränderungen. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol, besonders in hohen Dosen zur Behandlung der Pneumocystis-jiroveci-Infektion, und einem ACE-Hemmer, einem Angiotensin-Antagonisten, einem kaliumretinierenden Diuretikum, einem Renin-Inhibitor oder einem Heparinoid soll die Serum-Kaliumkonzentration besonders sorgfältig kontrolliert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Aliskiren - ACE-Hemmer/Angiotensin-II-AntagonistenDie beteiligten Arzneistoffe wirken additiv auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (duale RAAS-Blockade). Der Hintergrund der ungünstigen kardiovaskulären Folgen der Kombinationstherapie ist nicht geklärt. In der ALTITUDE-Studie wurde Aliskiren 300 mg zusätzlich zur Standardtherapie mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Antagonisten mit Placebo bei Risikopatienten verglichen. Die Studie wurde wegen häufigeren UAW vorzeitig beendet. Unter der Kombinationsbehandlung mit Aliskiren wurde eine erhöhte Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Ereignissen beobachtet: renale Komplikationen (4,7% versus 3,3%), Hyperkaliämie (36,9% versus 27,1%), Hypotonie (18,4% versus 14,6%) und Schlaganfall (2,7% versus 2,0%). Die Inzidenz von nicht-tödlichen Schlaganfällen war höher bei Patienten mit Niereninsuffizienz.
Kardiovaskuläre und renale Ereignisse
Eine gleichzeitige Behandlung mit Aliskiren und ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Antagonisten führt im Vergleich zur Monotherapie vermehrt zu UAW wie Hypotonie, Synkope, Schlaganfall, Hyperkaliämie, Abnahme der Nierenfunktion und akutes Nierenversagen. Besonders schwerwiegend können sich diese Nebenwirkungen bei Risikopatienten (Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min/1,73 m2) auswirken.
Die gleichzeitige Behandlung mit Aliskiren und Angiotensin-II-Antagonisten oder ACE-Hemmern wird grundsätzlich nicht empfohlen, ansonsten soll sie unter engmaschiger Kontrolle von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen. Die Behandlung ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min/1,73m²) kontraindiziert.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - Angiotensin-II-AntagonistenDer Interaktion liegt die duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zu Grunde. In einer klinischen Studie (VA Nephron-D) wurden unter der Kombination häufiger Hyperkaliämien beobachtet als unter Monotherapie: 6,3 versus 2,6 Fälle pro 100 Patientenjahre, ebenso akute Niereninsuffizienz 12,2 versus 6,7 Fälle pro 100 Patientenjahre. In einer weiteren Studie (ONTARGET) war die Nebenwirkungsrate ebenfalls erhöht: eine renale Dysfunktion trat mit 13,5% versus 10,2%, Synkope mit 0,3% versus 0,2% bei gleichzeitiger Behandlung mit Telmisartan und Ramipril häufiger auf als mit Ramipril alleine. In einer Metaanalyse stieg der Anteil von Patienten mit Hyperkaliämie von 4,9% auf 9,6% bei dualer RAAS-Blockade; Hypotonie: 5,9% versus 8,7%; Nierenversagen: 6,4% versus 8,3%.
Erhöhtes Risiko von Hyperkaliämie, Hypotonie und Niereninsuffizienz
Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Antagonisten erhöht im Vergleich zur Monotherapie das Risiko für unerwünschte Wirkungen wie Hyperkaliämie, symptomatische Hypotonie und Verschlechterung der Nierenfunktion.
Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Antagonisten wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Ist eine solche Behandlung nötig, so sollte sie nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter engmaschigen Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie sollte eine solche Behandlung nicht angewendet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - Valsartan, CandesartanDer Interaktion liegt die duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zu Grunde. In einer klinischen Studie (VA Nephron-D) wurden unter der Kombination häufiger Hyperkaliämien beobachtet als unter Monotherapie: 6,3 versus 2,6 Fälle pro 100 Patientenjahre, ebenso akute Niereninsuffizienz 12,2 versus 6,7 Fälle pro 100 Patientenjahre. In einer weiteren Studie (ONTARGET) war die Nebenwirkungsrate ebenfalls erhöht: eine renale Dysfunktion trat mit 13,5% versus 10,2%, Synkope mit 0,3% versus 0,2% bei gleichzeitiger Behandlung mit Telmisartan und Ramipril häufiger auf als mit Ramipril alleine. In einer Metaanalyse stieg der Anteil von Patienten mit Hyperkaliämie von 4,9% auf 9,6% bei dualer RAAS-Blockade; Hypotonie: 5,9% versus 8,7%; Nierenversagen: 6,4% versus 8,3%.
Erhöhtes Risiko von Hyperkaliämie, Hypotonie und Niereninsuffizienz
Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Antagonisten erhöht im Vergleich zur Monotherapie das Risiko für unerwünschte Wirkungen wie Hyperkaliämie, symptomatische Hypotonie und Verschlechterung der Nierenfunktion.
Die gleichzeitige Behandlung mit Candesartan bzw. Valsartan mit ACE-Hemmern ist zugelassen für die Behandlung der Herzinsuffizienz bei Patienten, für die andere Therapien (Aldosteron-Antagonisten) nicht in Frage kommen. Ist eine Behandlung mit einer dualen Blockade des RAAS nötig, so sollte sie nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter engmaschigen Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie sollte eine solche Behandlung nicht angewendet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - EplerenonEs handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: ACE-Hemmer reduzieren über die Hemmung der Bildung von Angiotensin II auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es ebenso wie durch Aldosteron-Antagonisten zu einer Kaliumretention.
Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko
Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und dem Aldosteron-Antagonisten Eplerenon ist das Risiko für eine Hyperkaliämie erhöht, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit Eplerenon und einem ACE-Hemmer angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums und engmaschiger Überwachung der Herz- und Nierenfunktion erfolgen. Die gleichzeitige Behandlung mit Eplerenon, einem ACE-Hemmer und einem Angiotensin-Antagonisten (Dreifachkombination) ist kontraindiziert.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - HeparinoideAdditiver Effekt: Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, nicht-steroidale Antiphlogistika, kaliumretinierende Diuretika und Heparinoide erhöhen die Serum-Kaliumkonzentration. Hyperkaliämien kommen bei alleiniger Behandlung mit Blockern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems gelegentlich, das heisst bei 0,1-1% der Patienten vor. Heparinoide hemmen die adrenale Sekretion von Aldosteron und können so ebenfalls, allerdings selten (0,01-0,1 %), eine Hyperkaliämie hervorrufen.
Erhöhtes Risiko von Hyperkaliämien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren hyperkaliämisch wirkenden Stoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, kaliumretinierenden Diuretika, nicht-steroidalen Antiphlogistika und Heparinoiden steigt das Risiko einer Hyperkaliämie. Deren Symptome sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Blocker, nicht-steroidalen Antiphlogistika, kaliumretinierenden Diuretika und parenteralen Heparinoiden über mehr als 3-5 Tage erforderlich, ist das Serum-Kalium besonders sorgfältig zu überwachen. Ggf. sind Massnahmen zur Verringerung des Serum-Kaliums zu ergreifen (Verringerung der Kalium-Zufuhr, Absetzen von hyperkaliämisch wirkenden Arzneimitteln).
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - RacecadotrilAdditive Wirkungen: Sowohl ACE-Hemmer als auch Racecadotril können ein Angioödem hervorrufen.
Erhöhtes Angioödem-Risiko
Die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer und Racecadotril erhöht möglicherweise das Risiko für ein Angioödem.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Racecadotril ist Vorsicht geboten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - TizanidinSynergistische blutdrucksenkende Effekte: Das zentral wirkende Muskelrelaxans Tizanidin ist ein Alpha-2-Rezeptoragonist und kann wie andere Stoffe dieser Gruppe den Blutdruck senken und damit Benommenheit und Synkopen auslösen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer kann es die sympathische Gegenregulation bei einem Blutdruckabfall hemmen und so eine ausgeprägte Blutdrucksenkung herbeiführen.
Ausgeprägter Blutdruckabfall möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer (Lisinopril) und Tizanidin hat in mehreren Fällen einen ausgeprägten Blutdruckabfall hervorgerufen. Nach dem Absetzen von Tizanidin wurden Rebound-Hypertonien und Rebound-Tachykardien beobachtet. Im Extremfall kann eine Rebound-Hypertonie zerebrovaskuläre Zwischenfälle herbeiführen
Ist die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer und Tizanidin nötig, soll der Blutdruck der Patienten sorgfältig beobachtet und die antihypertensive Therapie entsprechend angepasst werden. Tizanidin soll immer ausschleichend abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - SpironolactonEs handelt sich um eine additive kaliumretinierende Wirkung der beteiligten Arzneistoffe: ACE-Hemmer reduzieren über die Angiotensin-Hemmung auch die Aldosteron-Konzentration im Plasma. Dadurch kommt es ebenso wie durch den Aldosteronantagonisten Spironolacton zu einer Kaliumretention.
Verstärkte Kaliumretention - erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko
Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Spironolacton kann eine schwere Hyperkaliämie auftreten. Symptome einer Hyperkaliämie sind Parästhesien, Muskelschwäche, Bradykardie und EKG-Veränderungen. In Einzelfällen kam es bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern und Spironolacton zu Herzstillstand mit Todesfolge.
Nicht empfohlen wird die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern, wenn Spironolacton zur Behandlung des Hyperaldosteronismus angewandt wird. Wenn die gleichzeitige Behandlung - z. B. auf Grund einer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse II-IV, Off-label-use für Spironolacton) oder nachgewiesenen Hypokaliämie - angezeigt ist, soll sie mit Vorsicht und unter häufiger Überprüfung des Serum-Kaliums erfolgen. Werden ACE-Hemmer zusammen mit Spironolacton bei Herzinsuffizienz angewendet, ist eine Kontrolle des Kalium- und Kreatininspiegels eine Woche nach Beginn der Therapie oder nach Dosiserhöhung notwendig; danach wird empfohlen, die Werte in regelmässigen Abständen wie monatlich in den ersten drei Monaten, dann viermal jährlich für ein Jahr und später halbjährlich zu kontrollieren.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - Diuretika, kaliuretischeBei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein ACE-Hemmer gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin- und Aldosteron-Bildung werden gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab. Nierenfunktionsstörungen beruhen wahrscheinlich auf einer starken Blutdrucksenkung mit verstärkten Natriumverlusten.
Initial starker Blutdruckabfall möglich
Bei Patienten unter Behandlung mit kaliuretischen Diuretika können zu Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie in Einzelfällen ein starker Blutdruckabfall mit Benommenheit und Schwindel sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten.
Vor Beginn der ACE-Hemmer-Behandlung soll ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen 2-3 Tage vor Beginn der ACE-Hemmer-Therapie oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. Falls dies nicht möglich ist, soll die ACE-Hemmer-Therapie mit halbierter Dosis eingeleitet werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt. Die Nierenfunktion und das Serumkalium sollen überwacht werden; bei Bedarf soll das Absetzen der Medikamente erwogen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Stoffe, die hyperkaliämisch wirken können - DrospirenonEin additiver hyperkaliämischer Effekt wird angenommen, denn Drospirenon hat Aldosteron-antagonistische Eigenschaften. In der Regel ist kein Anstieg des Serumkaliums zu erwarten; die gleichzeitige Behandlung postmenopausaler Frauen mit Drospirenon und Indometacin über 5 Tage erhöhte das Serumkalium nicht. In einer klinischen Studie stiegen aber bei einigen Frauen mit leichter bzw. mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung unter kaliumretinierenden Arzneimitteln und Drospirenon die Kalium-Serumkonzentrationen leicht, aber nicht signifikant an.
Möglicherweise erhöhte Kalium-Serumkonzentrationen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit hormonalen Kontrazeptiva bzw. Hormonersatzpräparaten, die das Gestagen Drospirenon enthalten, und hyperkaliämisch wirkenden Arzneistoffen wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Antagonisten, Renin-Inhibitoren, nicht-steroidalen Antiphlogistika, Heparinoide oder kaliumretinierenden Diuretika ist ein Anstieg der Kalium-Serumkonzentration nicht auszuschliessen, wenn gleichzeitig eine Niereninsuffizienz vorliegt.
Bei Frauen mit Niereninsuffizienz, die Drospirenon-haltige und regelmässig weitere hyperkaliämisch wirkende Arzneimittel erhalten, sollen im ersten Behandlungszyklus die Serumkaliumwerte kontrolliert und bei Bedarf geeignete Massnahmen ergriffen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Antidiabetika - ACE-HemmerEine erhöhte Insulin-Empfindlichkeit unter ACE-Hemmern wird diskutiert: In mehreren Fällen wurden nach Einleitung einer Therapie mit ACE-Hemmern bei Diabetikern zum Teil schwere Hypoglykämien beobachtet. In einer retrospektiven Untersuchung waren bis zu 13,8 % aller Krankenhauseinweisungen von Diabetikern auf Grund von Hypoglykämien durch ACE-Hemmer mitverursacht. Eine eingeschränkte Nierenfunktion könnte ausserdem die Elimination der oralen Antidiabetika beeinträchtigen.
Verstärkte blutzuckersenkende Wirkung - Hypoglykämien nicht auszuschliessen
In Einzelfällen kann zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit ACE-Hemmern und Antidiabetika eine Hypoglykämie auftreten (Tachykardie, Heisshunger, Tremor, Schwitzen, Mydriasis).
Diabetiker, die zusätzlich zu einem Antidiabetikum einen ACE-Hemmer erhalten, sollen auf die Möglichkeit einer Hypoglykämie aufmerksam gemacht werden, die besonders zu Beginn der gleichzeitigen Behandlung auftreten kann. Die Blutglucose-Konzentrationen sollen während des ersten Monats der gleichzeitigen Behandlung besonders sorgfältig überwacht und die Dosis der Antidiabetika nach Bedarf gesenkt werden. Die Kombination aus einem ACE-Hemmer mit Hydrochlorothiazid kann die Blutglucose sowohl senken als auch erhöhen, da Thiazid-Diuretika hyperglykämisch wirken können (siehe Monographie Antidiabetika-Thiazid-Diuretika und Analoge).
Vorsichtshalber überwachen
ACE-Hemmer - mTOR-InhibitorenVermutlich handelt es sich um einen additiven Effekt: In einer Studie erlitten 6,6 % der 137 Patienten, die gleichzeitig mit einem mTOR-Inhibitor und einem ACE-Hemmer behandelt wurden ein Angioödem (im Schnitt nach 123 Tagen), aber nur 2,1 % der 462 Patienten, die einen ACE-Hemmer und Mycophenolat erhielten.
Erhöhte Inzidenz von angioneurotischen Ödemen
Sowohl unter ACE-Hemmern als auch unter Everolimus, Sirolimus und Temsirolimus kann ein angioneurotisches Ödem (vorübergehende Schwellungen des Gesichts, von Augenlidern, Lippen, Zunge, Glottis, Kehlkopf oder Extremitäten) auftreten. Bei Beteiligung der Glottis oder des Kehlkopfs können Atembeschwerden und lebensbedrohliche Atemwegsobstruktionen auftreten. Angioödeme unter ACE-Hemmern treten überwiegend in der ersten Behandlungswoche auf, können aber auch im weiteren Therapieverlauf vorkommen.
Auf Symptome eines Angioödems soll besonders geachtet werden, wenn eine gleichzeitige Behandlung begonnen wird. ACE-Hemmer sind kontraindiziert bei hereditärem oder idiopathischem Angioödem oder wenn in der Anamnese ein Angioödem durch einen ACE-Hemmer bekannt ist. Tritt ein Angioödem auf, sollen die auslösenden Arzneimittel abgesetzt und der Patient überwacht werden, um eine geeignete Behandlung sicherzustellen.
Vorsichtshalber überwachen
ACE-Hemmer - GliptineACE-Hemmer können im gesamten Verlauf der Therapie Angioödeme hervorrufen, indem sie u. a. den Abbau von Bradykinin hemmen und die Bradykinin-Konzentration im Gewebe erhöhen; Bradykinin erhöht die vaskuläre Permeabilität, so dass vermehrt Wasser in das Gewebe austritt. Gliptine hemmen mit der Dipeptidylpeptidase 4 ein weiteres Enzym, das am Abbau von Bradykinin beteiligt ist. Eine erhöhte Insulin-Empfindlichkeit unter ACE-Hemmern wird diskutiert: In mehreren Fällen wurden nach Einleitung einer Therapie mit ACE-Hemmern bei Diabetikern zum Teil schwere Hypoglykämien beobachtet. In einer retrospektiven Untersuchung waren bis zu 13,8 % aller Krankenhauseinweisungen von Diabetikern auf Grund von Hypoglykämien durch ACE-Hemmer mitverursacht.
Erhöhtes Angioödem-Risiko, verstärkte blutzuckersenkende Wirkung
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer und einem Gliptin ist das Risiko für ein Angioödem erhöht. Angioödeme (angioneurotische Ödeme), die während einer ACE-Hemmer-Therapie mit einer Häufigkeit von etwa 0,1-1 % auftreten, sind rasch sich entwickelnde Schwellungen der Schleimhaut und angrenzender Gewebe, vorwiegend an Augenlidern, Lippen, Kinn, Wangen, Zunge oder Genitalien. Bei Beteiligung der Atemwege drohen Atembeschwerden. In Einzelfällen kann ausserdem zu Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit ACE-Hemmern und Gliptinen eine Hypoglykämie auftreten (Tachykardie, Blässe, Tremor, Schwitzen, Verwirrung).
Die Patienten sollen sorgfältig auf Symptome eines Angioödems achten und bei Atembeschwerden umgehend ärztliche Hilfe aufsuchen. Ausserdem sollen sie auf die Möglichkeit einer Hypoglykämie aufmerksam gemacht werden, die besonders zu Beginn der gleichzeitigen Behandlung auftreten kann. Die Blutglucose-Konzentrationen sollen während des ersten Monats der gleichzeitigen Behandlung besonders sorgfältig überwacht und die Dosis des Gliptins nach Bedarf gesenkt werden.
Vorsichtshalber überwachen
ACE-Hemmer - Plasminogen-AktivatorenSowohl ACE-Hemmer als auch Plasminogen-Aktivatoren können ein Angioödem hervorrufen. In beiden Fällen scheint die vermehrte Freisetzung von Bradykinin involviert zu sein. Angioödeme unter Plasminogen-Aktivatoren sind selten; unter ACE-Hemmern werden sie bei 0,1-1 % beobachtet. In den beschriebenen Fällen trat das Angioödem jeweils dann auf, wenn die Patienten unter ACE-Hemmer-Behandlung einen Plasminogen-Aktivator erhielten. Das Risiko war dann, bezogen auf das geringe Risiko unter Plasminogen-Aktivatoren, auf ein Mehrfaches erhöht.
Erhöhtes Angioödem-Risiko
Die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer und einem Plasminogen-Aktivator kann möglicherweise das Risiko für ein Angioödem erhöhen. Angioödeme sind rasch sich entwickelnde Schwellungen der Schleimhaut und angrenzender Gewebe, vorwiegend an Augenlidern, Lippen, Kinn, Wangen, Zunge oder Genitalien. Bei Beteiligung der Atemwege drohen Atembeschwerden.
Wenn Patienten unter ACE-Hemmer-Behandlung einen Plasminogen-Aktivator benötigen, sollen sie während der Infusion und einige Stunden danach besonders sorgfältig im Hinblick auf die Entwicklung eines Angioödems mit Beteiligung der Atemwege beobachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
ACE-Hemmer - EstramustinSowohl ACE-Hemmer als auch Estramustin können ein Angioödem hervorrufen, so dass additive Effekte vermutet werden. In einem Fall entwickelte ein Patient, der seit 20 Jahren mit einem ACE-Hemmer behandelt wurde, ohne dass Angioödeme auftraten, kurz nach Beginn einer Behandlung mit Estramustin mehrmals ein schweres Angioödem. Nach Absetzen von Estramustin traten keine weiteren Episoden mehr auf.
Möglicherweise erhöhtes Angioödem-Risiko
Die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer und Estramustin erhöht möglicherweise das Risiko für ein Angioödem. Angioödeme sind sich rasch entwickelnde Schwellungen der Schleimhaut und angrenzender Gewebe, vorwiegend an Augenlidern, Lippen, Kinn, Wangen, Zunge oder Genitalien. Bei Beteiligung der Atemwege drohen Atemwegsobstruktionen.
Wenn die gleichzeitige Behandlung mit einem ACE-Hemmer und Estramustin unumgänglich ist, sollen die Patienten sorgfältig auf Symptome eines Angioödems achten und bei Beteiligung der Atemwege (Atembeschwerden) umgehend ärztliche Hilfe aufsuchen.
Vorsichtshalber überwachen
Allergenextrakte (subkutan) - ACE-HemmerVermutlich hemmen die ACE-Hemmer den Abbau des bei allergischen Reaktionen freigesetzten Bradykinins durch die Kininase II, die mit dem Angiotensin konvertierenden Enzym identisch ist. Erhöhte Plasmakonzentrationen an Bradykinin könnten Entzündungsreaktionen, Vasodilatation und erhöhte Gefässpermeabilität hervorrufen.
Möglicherweise verstärkte anaphylaktische Reaktionen (Blutdruckabfall)
Kommt es während einer subkutan angewandten Desensibilisierungstherapie unter der Behandlung mit einem ACE-Hemmer zu anaphylaktischen Reaktionen (z. B. Blutdruckabfall, Bradykardie, Bronchospasmus, Erbrechen, Urtikaria), so treten diese möglicherweise verstärkt auf.
Wird während einer Behandlung mit ACE-Hemmern eine Desensibilisierungstherapie begonnen, sollen die Patienten besonders sorgfältig auf anaphylaktische Reaktionen beobachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
ACE-Hemmer - AntazidaDie gleichzeitige Einnahme mit Antazida verringerte die Bioverfügbarkeit von Fosinopril um ca. ein Drittel. Bei gesunden Probanden reduzierte die gleichzeitige Einnahme mit einem Antazidum die Bioverfügbarkeit einer 50-mg-Einzeldosis Captopril auf etwa 66 %, ohne dass seine hypotensive Wirkung verändert wurde.
Verminderte Wirksamkeit der ACE-Hemmer nicht auszuschliessen
Die Einnahme zusammen mit Antazida kann die Wirksamkeit einiger ACE-Hemmer (Imidapril, Moexipril, Delapril, Fosinopril, Perindopril, Trandolapril, Zofenopril, Quinapril) möglicherweise beeinträchtigen.
Zwischen der Einnahme von Antazida und Fosinopril soll vorsichtshalber ein Mindestabstand von 2 Stunden liegen. Für die übrigen ACE-Hemmer werden keine Einnahmeabstände empfohlen.
In der Regel keine Massnahmen erforderlich
ACE-Hemmer - Acetylsalicylsäure (hoch dosiert)Unter Acetylsalicylsäure (ASS) in hohen, analgetisch-antirheumatischen Dosen steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Bei verminderter Nierendurchblutung (z. B. bei renovaskulärem Hochdruck, Volumenmangel, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose) wird die renale Hämodynamik durch Prostaglandine aufrecht erhalten. Deshalb kann sich bei Behandlung mit ASS die Nierenfunktion verschlechtern.
Verminderte Blutdrucksenkung und Niereninsuffizienz möglich
Acetylsalicylsäure (ASS) in hohen, analgetisch-antirheumatischen Dosen kann die Blutdrucksenkung durch ACE-Hemmer bei einigen Patienten abschwächen. Der mittlere arterielle Blutdruck kann um 5-10 mmHg ansteigen, was auf längere Sicht das Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko erhöht. Ausserdem kann die gleichzeitige Behandlung bei dehydrierten Patienten zu einem akuten Nierenversagen kommen. Hinweise darauf, dass niedrig dosierte ASS die hämodynamischen Effekte der ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz abschwächt, haben sich nicht bestätigt.
Bei gelegentlicher Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) als Analgetikum sowie bei niedrig dosierter ASS sind keine Massnahmen erforderlich. Wenn analgetisch-antirheumatische ASS-Dosen (2-3 g) über längere Zeit zusammen mit ACE-Hemmern gegeben werden, sollen Blutdruck, Nierenfunktion und Serum-Kalium besonders sorgfältig überwacht werden. Bei Blutdruckanstieg kann der ACE-Hemmer nach Bedarf höher dosiert werden.
In der Regel keine Massnahmen erforderlich
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