Gluko- bzw. Mineralokortikoide - Ritonavir
Wahrscheinlich hemmt Ritonavir den oxidativen Metabolismus der Gluko- bzw. Mineralokortikoide durch CYP3A4: Nach vier- bzw. 14-tägiger Ritonavir-Behandlung (200 mg zweimal täglich) wurde nach Einzelgaben von 20 mg Prednison eine um 37 % bzw. 29 % erhöhte Bioverfügbarkeit des Prednison-Metaboliten Prednisolon gefunden. Fallberichte über adrenale Suppression nach gleichzeitiger Behandlung mit Triamcinolon bzw. Prednisolon liegen vor, auch nach intraartikulärer Anwendung.
Verstärkte Wirkungen der Gluko- bzw. Mineralokortikoide möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Ritonavir kann die Wirkungen der Gluko- bzw. Mineralokortikoide (Betamethason, Budesonid, Cloprednol, Dexamethason, Hydrocortison, Methylprednisolon, Prednisolon, Prednison, Triamcinolon, Fludrocortison) verstärken. Bereits nach einer Woche können Symptome des Cushing-Syndroms auftreten (z. B. Hypertonie, Hyperglykämie, Osteoporose, Myopathie); meist entwickelten sich die Symptome aber nach mehrwöchiger gleichzeitiger Behandlung.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ritonavir wird eine sorgfältige Überwachung der therapeutischen Wirksamkeit und der unerwünschten Wirkungen der Gluko- bzw. Mineralokortikoide empfohlen; Dosisreduktionen können nötig werden.
Beim Absetzen des Gluko- bzw. Mineralokortikoide ist ein Ausschleichen ratsam, da eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz auftreten könnte.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Fludrocortison - Enzyminduktoren (CYP3A4)
Die CYP3A4-Induktoren können den oxidativen Metabolismus des CYP3A4-Substrats Fludrocortison beschleunigen. Die Enzyminduktion bildet sich über einige Tage bis Wochen nach Absetzen des Enzyminduktors zurück.
Verminderte Wirksamkeit von Fludrocortison
CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Enzalutamid, Johanniskraut, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rifampicin) können im Verlauf einiger Tage die Wirkungen von Fludrocortison abschwächen. Die Symptome der behandelten Nebennierenrindeninsuffizienz (z. B. Blutdruckabfall) können verstärkt auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fludrocortison und den genannten CYP3A4-Induktoren muss der klinische Zustand des Patienten sorgfältig überwacht werden. Die Fludrocortison-Dosis muss entsprechend erhöht werden. Das Ausmass der erforderlichen Dosiserhöhung kann erheblich schwanken: In 2 berichteten Fällen musste die Dosierung bei gleichzeitiger Behandlung mit Phenytoin vervierfacht bzw. verzwanzigfacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Gluko- bzw. Mineralokortikoide - Arzneimittel mit Süssholzextrakt
Glycyrrhizin bzw. die daraus freigesetzte Glycyrrhetinsäure aus der Süssholzwurzel hemmt dosisabhängig die 11beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase und damit den Abbau von Cortisol zu Cortison. Cortisol hat eine relativ starke mineralokortikoide Wirkung und steigert so die Ausscheidung von Kalium und die Reabsorption von Natrium: Hypokaliämie und Blutdruckanstieg sind die Folgen.
Verstärkte Kaliumverluste möglich - Gefahr der Hypokaliämie, Blutdruckanstieg
Die Einnahme von Süssholz-Zubereitungen über wenige Tage bis Wochen kann Kaliumverluste hervorrufen, die die kaliuretischen Wirkungen systemisch angewandter Gluko- bzw. Mineralokortikoide verstärken. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen. Ausserdem kann der Blutdruck steigen.
Während der systemischen Behandlung mit Gluko- bzw. Mineralokortikoiden sollen Süssholzwurzel-haltige-Präparate (meist Husten- oder Magenpräparate) durch geeignete Alternativen ohne Süssholzwurzel ersetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Gluko- bzw. Mineralokortikoide - Enzyminhibitoren (CYP3A4)
Starke CYP3A4-Inhibitoren hemmen vermutlich den oxidativen Metabolismus der betroffenen Gluko- bzw. Mineralokortikoide und können so deren systemische Wirkungen verstärken.
Verstärkte Wirkungen der Gluko- bzw. Mineralokortikoide möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit einem CYP3A4-Inhibitor (Cobicistat, Idelalisib, Indinavir) kann die Wirkungen einiger Glukokortikoide (Betamethason, Budesonid, Hydrocortison, Prednison, Triamcinolon, Methylprednisolon, Dexamethason) oder Mineralokortikoide (Fludrocortison) verstärken. In Einzelfällen kann sich ein Cushing-Syndrom (Gewichtszunahme, Müdigkeit, Steroidakne, Striae, Hypertonie, Hyperglykämie, Osteoporose mit Spontanfrakturen, Myopathie) entwickeln. Eine verstärkte Wirkung von Fludrocortison zeigt sich vor allem durch Elektrolytstörungen sowie ebenfalls durch Begünstigung eines Cushing-Syndroms.
Die gleichzeitige Behandlung mit CYP3A4-Inhibitoren und Gluko- bzw. Mineralokortikoiden, die durch CYP3A4 verstoffwechselt werden, wird nicht empfohlen. Ist die Behandlung mit den betroffenen Kortikoiden dennoch nötig, sollen die Patienten sorgfältig auf verstärkte Kortikoid-Effekte hin beobachtet und die Dosierung nach Bedarf angepasst werden. Die Dosierung des Mineralokortikoids Fludrocortison muss grundsätzlich individuell ermittelt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Gluko- bzw. Mineralokortikoide - Azol-Antimykotika
Die genannten Azol-Antimykotika sind starke bzw. mässige CYP3A4-Hemmer und beeinträchtigen damit den Metabolismus der betroffenen Glukokortikoide. In mehreren Studien war die Bioverfügbarkeit von Glukokortikoiden erhöht; mehrere Fälle von Cushing-Syndromen bei gleichzeitiger Behandlung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden und Azol-Antimykotika wurden beschrieben.
Verstärkte Wirkungen der Kortikoide
Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol, Miconazol, Voriconazol, Posaconazol, Fluconazol) können die Wirkungen der Glukokortikoide bzw. Mineralokortikoide verstärken. Bei gleichzeitiger Anwendung über längere Zeit können Symptome des Cushing-Syndroms auftreten (z. B. Blutdruckanstieg, Gewichtszunahme, "Vollmondgesicht", Hautstriae, -atrophie, Osteoporose, Muskelschwäche oder Hitzegefühl).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit den betroffenen Azol-Antimykotika über längere Zeit (z. B. länger als 4 Wochen) soll sorgfältig auf eventuell verstärkte Wirkungen der Glukokortikoide (Betamethason, Budesonid, Cloprednol, Deflazacort, Dexamethason, Hydrocortison, Methylprednisolon, Prednisolon, Prednison, Triamcinolon, Fludrocortison) geachtet und deren Dosis nach Bedarf verringert werden. Es wurde empfohlen, während der Einnahme von Itraconazol bzw. Ketoconazol die perorale Dosis von Methylprednisolon um 50 % zu reduzieren. Beim Absetzen des Azol-Antimykotikums kann der Glukokortikoid-Bedarf steigen.
Voriconazol soll die Pharmakokinetik von Prednisolon nicht in klinisch relevantem Ausmass verändern.
Da die Interaktion konzentrationsabhängig ist, spielt sie bei dermaler Applikation der Azol-Antimykotika keine Rolle. Hingegen sind enzymhemmend wirksame Plasmakonzentrationen nach bukkaler Applikation von Miconazol aufgetreten.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Vorinostat - Gluko- bzw. Mineralokortikoide
Vorinostat kann Hypokaliämien verursachen, die häufig eine Anpassung der Dosierung erforderlich gemacht haben. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hohen Dosen von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden wird daher eine Addierung der hypokaliämischen Wirkungen erwartet.
Erhöhtes Risiko von Hypokaliämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hohen Dosen von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden kann sich das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen.
Eine gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und hohen Dosen von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Andernfalls werden die Kaliämie und, falls erforderlich, das EKG engmaschig überwacht.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika, kaliuretische - Gluko- bzw. Mineralokortikoide
Mineralokortikoide und Glukokortikoide mit starker Mineralokortikoid-artiger Wirkung, vor allem Hydrocortison, bewirken eine Natrium- und Wasserretention sowie eine vermehrte Kaliumausscheidung. Thiazid-und Schleifendiuretika erhöhen ebenfalls die Kaliumausscheidung. Die Effekte können sich addieren, wodurch sich die Gefahr einer Hypokaliämie erhöht. In einer Studie trat bei etwa 25 % der Patienten, die nur ein kaliuretisches Diuretikum erhielten, eine Hypokaliämie (<3,5 mmol/l) auf. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum waren es 15 %. Bei gleichzeitiger oraler oder parenteraler Behandlung mit Prednison betrug die Häufigkeit etwa 30 %.
Verstärkter Kaliumverlust - erhöhte Gefahr einer Hypokaliämie
Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Gluko- bzw. Mineralokortikoiden ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden und kaliuretischen Diuretika soll die Kalium-Serumkonzentration sorgfältig überwacht und bei Bedarf Kalium substituiert werden. Bei Kombinationen mit kaliumsparenden Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren) ist das Risiko einer Hypokaliämie geringer.
Die Wechselwirkung ist vor allem bei hochdosierter, systemischer Langzeitanwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden zu erwarten. Bei inhalativer, nasaler und intraartikulärer Anwendung ist sie nicht ganz auszuschliessen. Bei Anwendung auf der Haut und am Auge ist sie unwahrscheinlich.
Vorsichtshalber überwachen
Digitalis-Glykoside - Gluko- bzw. Mineralokortikoide
Mineralokortiokoide und Glukokortikoide, besonders solche mit ausgeprägter Mineralokortikoid-artiger Restwirkung (Hydrocortison), bewirken vor allem bei Dauermedikation dosisabhängig eine Natrium- und Wasserretention sowie eine vermehrte Kaliumausscheidung und Hypokaliämie. Hierdurch wird die Bindungsfähigkeit der myokardialen Membran-ATPase für Herzglykoside erhöht und damit deren Wirkung verstärkt.
Verstärkte Wirkungen der Herzglykoside - Gefahr einer Herzglykosid-Intoxikation
Die Wirkungen der Herzglykoside können im Verlauf einer Dauermedikation mit systemisch wirksamen Glukokortikoiden bzw. Mineralokortikoiden verstärkt werden. Symptome der Herzglykosid-Intoxikation wie Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen können auftreten.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Herzglykosiden und eine Dauermedikation mit einem Gluko- bzw. Mineralokortikoid indiziert, soll die Kaliumserumkonzentration sorgfältig überwacht und bei Bedarf Kalium substituiert werden.
Vorsichtshalber überwachen
Gluko- bzw. Mineralokortikoide - Makrolid-Antibiotika
Die genannten Makrolide hemmen CYP3A4 und damit vermutlich den oxidativen Metabolismus der genannten Kortikoide. Bei 6 Patienten verringerte Clarithromycin, zweimal täglich 500 mg, die Clearance einer 40-mg-Einzeldosis Methylprednisolon auf ca. 33 %.
Verstärkte Wirkungen der Kortikoide möglich
Erythromycin und Clarithromycin verstärken möglicherweise die Wirkungen systemisch angewandter Glukokortikoide (Budesonid, Prednisolon, Methylprednisolon, Prednison) oder Mineralokortikoide (Fludrocortison). Bei gleichzeitiger Behandlung über längere Zeit können Symptome des Cushing-Syndroms auftreten (z. B. Hypertonie, Hyperglykämie, Osteoporose, Myopathie).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clarithromycin bzw. Erythromycin ist besonders auf verstärkte Wirkungen der genannten Kortikoide zu achten; ggf. ist deren Dosierung zu verringern.
Vorsichtshalber überwachen
