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Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.

Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).

Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren. Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.

Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)

Salazine hemmen das Enzym Thiopurinmethyltransferase (TPMT), das am Metabolismus der Purin-Antagonisten wesentlichen Anteil hat; erhöhte Plasmakonzentrationen an 6-Thioguanin-Nukleotiden wurden gemessen. Möglicherweise sind weitere, noch unbekannte Mechanismen beteiligt.

Verstärkte myelosuppressive Wirkung

Durch gleichzeitige Behandlung mit 5-Aminosalicylsäure-Derivaten (Salazinen) können die Wirkungen von Purin-Antagonisten (Azathioprin, Mercaptopurin, Tioguanin) verstärkt werden. Unerwünschte Wirkungen können vermehrt auftreten; vor allem Blutbildschäden (Leukopenie, Anämie, Panzytopenie) können schon nach ungewöhnlich kurzer Behandlungszeit auftreten.

Purin-Antagonisten und Salazine sollen nur mit grosser Vorsicht in Kombination eingesetzt werden; das Blutbbild soll sehr sorgfältig überwacht werden.

Überwachung bzw. Anpassung nötig

In 2 Fällen wird eine verminderte antithrombotische Wirksamkeit von Warfarin unter Mesalazin bzw. Sulfasalazin berichtet, in einem weiteren Fall war der INR 3 Wochen nach Beginn einer Sulfasalazin-Behandlung deutlich erhöht. Zu Grunde liegende Mechanismen sind nicht bekannt; obwohl die Salazine (Amino-)Salicylate sind, werden typische Salicylat-Interaktionen auf Grund ihrer Pharmakodynamik und Pharmakokinetik nicht erwartet.

Verstärkte oder verminderte blutgerinnungshemmende Wirkung nicht auszuschliessen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Salazinen sind sowohl eine verstärkte blutgerinnungshemmende Wirkung als auch eine verminderte antithrombotische Wirksamkeit von Vitamin-K-Antagonisten nicht auszuschliessen.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Salazinen sollen die Blutgerinnungsparameter besonders sorgfältig überwacht und die Dosierungen der Vitamin-K-Antagonisten entsprechend angepasst werden.

Vorsichtshalber überwachen