Clozapin - Agranulozytose-induzierende Stoffe
Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.
Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).
Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf eine Therapie mit diesem Neuroleptikum nicht eingeleitet werden, wenn der Patient bereits mit einem Arzneistoff behandelt wird, von dem bekannt ist, dass er ein erhebliches Potenzial hat eine Agranulozytose hervorzurufen (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden. Bei alleiniger Therapie mit Clozapin sind die Leukozyten und neutrophilen Granulozyten während der ersten 18 Wochen wöchentlich und danach während der gesamten Behandlung mindestens alle 4 Wochen zu kontrollieren.
Auch bei lokaler Anwendung von Chloramphenicol am Auge wurden hämatotoxische Effekte beobachtet, so dass auch diese Darreichungsformen kontraindiziert sind.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Lebend-Impfstoffe - Immunsuppressiv wirkende Biologika
Biologika können auf verschiedenen Wegen die zelluläre und humorale Immunantwort beeinträchtigen.Ein 3 Monate alter Säugling, der nach der Anwendung von Infliximab während der Schwangerschaft eine BCG-Impfung erhielt, verstarb anderthalb Monate später an disseminierter Tuberkulose.
Verminderte Immunantwort; Infektion durch den Impfkeim nicht auszuschliessen
Die genannten Fusionsproteine und monoklonalen Antikörper können möglicherweise eine generalisierte Infektion durch den Impfkeim hervorrufen und die Immunantwort beeinträchtigen.
Die Applikation von Lebend-Impfstoffen ist bei relevanter Immunsuppression zu vermeiden. Die Patienten sollen, soweit möglich, vor Beginn der Behandlung mit den Biologika alle Impfungen nach den geltenden Impfempfehlungen erhalten.Die Elimination der Biologika nach dem Absetzen und damit die immunsuppressive Wirkung kann mehrere Monate anhalten.Abatacept: Lebendvakzine sollen nicht innerhalb von 3 Monaten nach Absetzen gegeben werden.Guselkumab: Vor der Gabe eines Lebend-Impfstoffs soll die Behandlung für mindestens 12 Wochen ausgesetzt und frühestens 2 Wochen danach wieder aufgenommen werden.Risankizumab: Innerhalb von 4 Wochen vor und 21 Tagen nach der Behandlung sollen keine abgeschwächten Lebendimpfstoffe angewendet werden.Siltuximab: Innerhalb von 4 Wochen vor und während der Behandlung sollen keine abgeschwächten Lebendimpfstoffe angewendet werden.Tildrakizumab: Vor der Gabe eines Lebend-Impfstoffs soll die Behandlung für mindestens 17 Wochen ausgesetzt sein und frühestens 4 Wochen nach der Impfung soll die Behandlung fortgesetzt werden.Bei Säuglingen, die in utero einem immunsuppressiven Biologikum ausgesetzt waren, wird vor Anwendung von Lebend-Impfstoffen eine Wartezeit von 5-12 Monaten nach der Geburt empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
TNF-Antagonisten - Immunsuppressiva
Vermutlich addieren sich die immunsuppressiven Effekte der Arzneistoffe und erhöhen so die Anfälligkeit auch für schwere Infektionen. In einer Studie führte die Kombination von Etanercept mit Anakinra häufiger zu schweren Infektionen als die Monotherapie mit Etanercept und wies keinen zusätzlichen Nutzen auf.
Erhöhtes Risiko schwerer Infektionen
In klinischen Studien wurde bei gleichzeitiger Behandlung mit TNF-Blockern und Immunsuppressiva wie Anakinra bzw. Abatacept ein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen, jedoch kein zusätzlicher Nutzen beobachtet.
Die genannten TNF-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) sollen vorsichtshalber nicht in Kombination mit den Immunsuppressiva Anakinra, Canakinumab oder Abatacept angewendet werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Brivudin - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit von Brivudin in der Dosierung von 125 mg einmal täglich über sieben Tage wurde nur bei immunkompetenten Patienten untersucht. Für die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten gibt es keine klinischen Belege.
Möglicherweise verminderte virustatische Wirksamkeit von Brivudin
Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie ist die virustatische Wirksamkeit von Brivudin gegen Herpes zoster unsicher. Ausserdem sind Patienten mit Immunschwäche durch eine Infektion mit Herpes zoster besonders gefährdet.
Eine Infektion mit Herpes zoster bei immungeschwächten Patienten soll nicht mit Brivudin behandelt werden. Da diese Patienten durch eine Herpes-zoster-Infektion besonders gefährdet sind, sollen sie umgehend ein Virustatikum erhalten, dessen Wirksamkeit auch bei immungeschwächten Patienten belegt ist, z. B. Aciclovir.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Saccharomyces-Infektionen werden dadurch begünstigt. Saccharomyces ist ein lebender Mikroorganismus, der bei abwehrgeschwächten Patienten durch Migration aus dem Magen-Darm-Trakt in den Blutkreislauf oder durch äussere Verunreinigung von Zentralvenenkathetern generalisierte Hefeinfektionen hervorrufen kann.
In Einzelfällen: Fungämien und generalisierte Hefeinfektionen
Patienten, die während einer immunsuppressiven Behandlung Hefepräparate (Saccharomyces cerevisiae bzw. boulardii) erhielten, erkrankten in Einzelfällen an Fungämien und Hefeinfektionen innerer Organe. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Patienten mit geschwächter Immunabwehr infolge immunsuppressiver Behandlung dürfen keine Arzneimittel mit Trockenhefe aus Saccharomyces cerevisiae (boulardii) erhalten.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Allergenextrakte - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie setzt vermutlich ein funktionierendes Immunsystem voraus. Untersuchungen zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie auf die Effektivität einer Hyposensibilisierung liegen aber nicht vor.
Verminderte Wirksamkeit der Hyposensibilisierung möglich
Es wird erwartet, dass die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie durch die Behandlung mit Immunsuppressiva beeinträchtigt wird.
Solange eine Immunsuppression durch immunsuppressiv wirkende Arzneimittel anhält, soll keine Hyposensibilisierung begonnen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Tot- und Toxoid-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Die Studienlage ist sehr diskrepant. Studien zur Gabe von Influenza-Impfstoffen bei Patienten, die nach einer Organtransplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden, zeigten entweder eine effektive Immunantwort oder deutlich verringerte Antikörperspiegel. So verringerte Ciclosporin (Antikörper-Titer ca. 57 % im Vergleich zu gesunden Probanden), aber nicht Azathioprin (ca. 81 %), in einer Studie das Ansprechen auf eine Influenza (H3N2)-Impfung. In einer weiteren Studie entwickelten 66 % der Patienten, die eine Triple-Therapie (Ciclosporin, Steroide, Azathioprin), 84 % Patienten mit einer Doppel-Therapie (Ciclosporin, Steroide) und 100 % Patienten mit einer Ciclosporin-Monotherapie eine positive Immunantwort auf eine Hepatitis-B-Impfung. Methotrexat verringerte die Immunantwort auf eine Pneumokokken-Impfung signifikant, während die Antikörper-Spiegel auch in Patienten, die TNFalpha-Blocker erhielten, verringert waren, dabei aber keine Signifikanz erreicht wurde. Die Immunantwort auf eine Influenza-Impfung wurde weder durch Methotrexat noch durch TNFalpha-Blocker verändert.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Impfungen mit Tot- oder Toxoid-Impfstoffen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, die in der Onkologie eingesetzt werden, sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung wie Ciclosporin.
Wenn möglich, soll vor Beginn der immunsuppressiven Behandlung oder in einem behandlungsfreien Intervall geimpft werden. Impfungen mit Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffen, z. B. die parenterale Polio-Impfung, Hepatitis-Impfungen, die Grippe-Impfung und die Pneumokokken-Impfung können indiziert sein, weil die immunsupprimierten Patienten durch eine Infektion stärker gefährdert sind. Die Immunreaktion kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Purin-Antagonisten - TNF-Antagonisten
Die Mechanismen der Effekte sind nicht bekannt.
Erhöhtes Risiko für hepatosplenale T-Zell-Lymphome
Bei Patienten mit entzündlichen Darmkrankheiten war unter gleichzeitiger Behandlung mit Purin-Antagonisten und TNF-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Infliximab) die Inzidenz hepatosplenaler T-Zell-Lymphome erhöht, eine seltene Form des Lymphoms, die sehr aggressiv und meistens tödlich verläuft. Ausserdem erhöhte Infliximab vorübergehend die Plasmakonzentrationen von 6-Thioguaninnukleotid, einem aktiven Metaboliten von Azathioprin; die Leukozytenzahl war in den ersten Wochen nach der Infliximab-Infusion vermindert, aber nach 3 Monaten wieder bei den anfänglichen Werten.
Das potenzielle Risiko der Kombination von Azathioprin oder 6-Mercaptopurin mit TNF-Antagonisten soll sorgfältig abgewogen werden.
Vorsichtshalber überwachen
