Diuretika, kaliuretische - Arzneimittel mit Süssholzextrakt
Glycyrrhizin bzw. die daraus freigesetzte Glycyrrhetinsäure aus der Süssholzwurzel hemmt dosisabhängig die 11beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase und damit den Abbau von Cortisol zu Cortison. Cortisol hat eine relativ starke mineralokortikoide Wirkung und steigert so die Ausscheidung von Kalium und die Reabsorption von Natrium: Hypokaliämie und Blutdruckanstieg sind die Folgen.
Verstärkte Kaliumverluste möglich - Gefahr der Hypokaliämie
Die Einnahme von Süssholz-Zubereitungen über wenige Tage bis Wochen kann Kaliumverluste hervorrufen, die die Wirkungen der kaliuretischen Diuretika verstärken. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.
Während der Behandlung mit kaliuretischen Diuretika sollen Süssholzwurzel-haltige-Präparate (meist Husten- oder Magenpräparate) durch geeignete Alternativen ohne Süssholzwurzel ersetzt werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antihypertensiva - Pseudoephedrin
Pseudoephedrin ist ein potentes Alpha- und Beta-Sympathomimetikum. Man geht davon aus, dass Pseudoephedrin die Wirkung der Antihypertensiva antagonisieren könnte.
Eine kleine klinische Studie bei Patienten mit kontrollierter Hypertonie hat jedoch keine signifikante Wirkung auf dem systolischen oder diastolischen Blutdruck gezeigt.
Verminderte Wirksamkeit der Antihypertensiva möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Pseudoephedrin könnte die Wirksamkeit der Antihypertensiva beeinträchtigen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Antihypertensiva und Pseudoephedrin wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Vorinostat - Stoffe, die hypokaliämisch wirken können
Vorinostat kann Hypokaliämien verursachen, die häufig eine Anpassung der Dosierung erforderlich gemacht haben. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird daher eine Addierung der hypokaliämischen Wirkungen erwartet.
Erhöhtes Risiko von Hypokaliämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen kann sich das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen.
Eine gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und hypokaliämisch wirkenden Stoffen wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Andernfalls sollen die Kaliämie und, falls erforderlich, das EKG engmaschig kontrolliert werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Aminoglykosid-Antibiotika - Schleifendiuretika
Wahrscheinlich wirken die beiden Wirkstoffgruppen additiv oto- bzw. nephrotoxisch. Furosemid erhöhte überdies die Plasmakonzentrationen einiger Aminoglykoside. Bei enteraler oder lokaler Anwendung werden Aminoglykosid-Antibiotika nur in geringem Mass absorbiert; systemische Effekte wurden in Einzelfällen auch nach Inhalation, bei grossflächiger Anwendung auf geschädigter Haut, auf Schleimhaut und bei Anwendung von Implantaten beschrieben, so dass eine Wechselwirkung auch bei diesen Darreichungsformen nicht auszuschliessen ist.
Verstärkte Nephrotoxizität und Ototoxizität
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Aminoglykosid-Antibiotika und Schleifendiuretika können vermehrt oder verstärkt nephrotoxische und ototoxische Wirkungen auftreten. Reversible, aber auch irreversible Hörstörungen, die bei hohen Tönen beginnen, sowie Gleichgewichtsstörungen können vorkommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Aminoglykosid-Antibiotika und Schleifendiuretika ist nach Möglichkeit zu vermeiden. Werden sie dennoch gleichzeitig eingesetzt, sollen die Hör- und Gleichgewichtsfunktionen sowie die Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden. Besondere Vorsicht ist bei hochdosierter, parenteraler Gabe beider Arzneistoffe geboten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Digitalis-Glykoside - Diuretika, kaliuretische
Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung. Im Verlauf einer Dauertherapie ohne gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika tritt bei bis zu 40 % der Patienten eine Hypokaliämie (Kaliumserumkonzentration <3,5 mmol/l) auf. Die hemmende Wirkung der Herzglykoside auf die Membran-ATPase wird durch eine verminderte Kaliumkonzentration in der Myokardzelle verstärkt. Ausserdem wird unter Diuretika vermehrt Magnesium ausgeschieden, was die Toxizität der Herzglykoside ebenfalls verstärken kann. In einer Studie war das Risiko einer Digoxin-Intoxikation auf das Dreifache erhöht, wenn die Patienten gleichzeitig ein Diuretikum erhielten. Die gleichzeitige Behandlung mit weiteren hypokaliämisch wirkenden Arzneistoffen (Glukokortikoide, Beta-Sympathomimetika, Laxantien, i.v.-Penicilline, Insulin, Theophyllin) erhöht das Risiko von Hypokaliämien ebenso wie Erbrechen und Diarrhoe, renale Kaliumverluste sowie kaliumarme Ernährung.
Verstärkte Wirkung der Herzglykoside - Gefahr von Herzrhythmusstörungen
Im Verlauf einer gleichzeitigen Behandlung mit Herzglykosiden und kaliuretischen Diuretika kann eine verstärkte Herzglykosid-Wirkung auftreten, wenn eine Hypokaliämie eintritt. Unter diesen Umständen können Herzrhythmusstörungen und weitere Symptome einer Herzglykosid-Intoxikation (Schwindel, Müdigkeit, Farbensehen (gelb), Gesichtsfeldausfälle, gastrointestinale Störungen) auftreten.
Ist eine Kombinationstherapie erforderlich, soll - wie auch bei alleiniger Herzglykosid-Behandlung - die Kalium-Serumkonzentration sehr sorgfältig überwacht und bei Bedarf durch Kaliumsupplemente auf hochnormale Werte (ca. 4,5-5,0 mmol/l) gebracht werden; schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration sind aber zu vermeiden. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum, einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-Antagonisten sowie bei kaliumreicher Ernährung (Trockenobst, Nüsse, Bananen, Aprikosen, Zitrusfrüchte) treten Hypokaliämien signifikant seltener auf; dennoch muss auch in diesen Fällen damit gerechnet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Lithiumsalze - Diuretika
Erhöhte Lithium-Serumkonzentrationen werden dadurch erklärt, dass Lithium praktisch vollständig glomerulär filtriert und zu 80 % parallel zu Natrium aus dem proximalen Tubulus reabsorbiert wird. Bei Therapie mit Diuretika wird Natrium vermehrt ausgeschieden. Dadurch steigt kompensatorisch die Natriumreabsorption, was auch eine erhöhte Lithiumreabsorption zur Folge hat.
Verstärkte Lithium-Toxizität
Die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen oder kaliumretinierenden Diuretika kann die Wirkungen von Lithium innerhalb einiger Tage, manchmal auch nach einem längeren Zeitraum, verstärken. Lithium-Intoxikationssymptome wie Polyurie, Polydipsie, Durchfall, Erbrechen, Muskelschwäche, Muskelzuckungen, Hyperreflexie, Müdigkeit, Koordinations-, Konzentrations- und Artikulationsstörungen, Konfusion, Somnolenz, Schwindel, Nystagmus und Tremor können auftreten. Schwere Lithiumintoxikationen zeigen sich durch Tinnitus, verschwommenes Sehen, Ataxie, Apathie, kardiovaskuläre Störungen (QT-Verlängerung, ventrikuläre Tachykardien, Kreislaufkollaps), Niereninsuffizienz und Koma und können tödlich ausgehen.
Bei Polyurie durch Lithium können Diuretika einen paradoxen antidiuretischen Effekt haben.
Die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und Diuretika ist zu vermeiden, wenn die Lithium-Serumkonzentrationen nicht sehr engmaschig überwacht werden können; die Lithium-Dosierung muss nach Bedarf angepasst werden. Patienten, die mit Lithium therapiert werden, sollen ohnehin über die Symptome einer Lithium-Intoxikation gut informiert werden, damit bereits bei den ersten Anzeichen die Lithium-Dosis reduziert wird. Auf ausreichende Kochsalz-Zufuhr ist zu achten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika, kaliuretische - Antiphlogistika, nicht steroidale
Unter nicht-steroidalen Antiphlogistika steigt der periphere Gefässwiderstand. Dies könnte auf einer verminderten Synthese vasodilatatorischer Prostaglandine oder einer erhöhten Ansprechbarkeit der Gefässwände auf vasokonstriktorische Reize beruhen. Darüber hinaus könnte die natriumretinierende Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika eine Rolle spielen. An der Wirkung von Schleifendiuretika ist die Freisetzung von renalen Prostaglandinen (Vasodilatatation, Elektrolyttransport) beteiligt, die durch nicht-steroidale Antiphlogistika gehemmt wird.
Verminderte diuretische und antihypertensive Wirkung
Die blutdrucksenkenden und die diuretischen Effekte der kaliuretischen Diuretika können durch nicht-steroidale Antiphlogistika abgeschwächt werden. Der mittlere arterielle Blutdruck steigt in der Regel um weniger als 5-10 mmHg. Ein Blutdruckanstieg um 5 mmHg bedeutet für den Patienten auf längere Sicht ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfall-Risiko.
Bei Patienten mit Hypovolämie oder Dehydratation kann die gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika akutes Nierenversagen und akute Verschlechterung einer Herzinsuffizienz auslösen.
Wenn gleichzeitig über länger als 2 Wochen mit Antiphlogistika und kaliuretischen Diuretika behandelt wird, sind Blutdruck sowie Herz- und Nierenfunktion - besonders bei Patienten mit Risikofaktoren - sorgfältig zu überwachen; das Diuretikum ist nach Bedarf höher zu dosieren. Auf die Entwicklung einer Hypovolämie oder einer Dehydratation ist besonders zu achten. Der Wechsel auf ein Analgetikum aus einer anderen Gruppe (z. B. Opioid-Analgetika) soll erwogen werden; ein Wechsel auf andere Antihypertonika verspricht wenig Erfolg, da nicht-steroidale Antiphlogistika auch deren Wirkung abschwächen können.
Bei kurzfristiger Antiphlogistika-Gabe (1-2 Wochen) ist eine mässige Blutdruckerhöhung bei Patienten ohne Risikofaktoren in der Regel nicht relevant.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Platin-Komplexe - Schleifendiuretika
Dosisabhängige, additive Effekte werden vermutet. In einer Studie zeigte Furosemid, 20 mg/m2, keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Cisplatin, 80 mg/m2.
Verstärkte Nephro- und Ototoxizität möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Cisplatin oder Carboplatin und Schleifendiuretika können Häufigkeit und Schwere von Hör- und Nierenschäden (Tubulusschädigung) zunehmen. In einer Studie entwickelten 19% der Patienten, die Cisplatin und Furosemid erhielten, eine Nephrotoxizität.
Die Hersteller der Platinderivate empfehlen zur Induktion einer Diurese Mannitol bei ordnungsgemässer Hydratation und normaler Nierenfunktion. Eine forcierte Diurese darf auf keinen Fall mit Schleifendiuretika durchgeführt werden. Allerdings zeigen zwei klinische Studien keine Überlegenheit von Mannitol zur Diurese bei einer Cisplatin-Therapie im Vergleich zu Furosemid.
Nach Angaben der Hersteller der Schleifendiuretika dürfen Schleifendiuretika zur forcierten Diurese bei einer Cisplatin-Behandlung nur in niedriger Dosis (z. B. Furosemid: 40 mg) bei normaler Nierenfunktion und positiver Flüssigkeitsbilanz eingesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Glykopeptid-Antibiotika - Schleifendiuretika
Additive nephro- und ototoxische Effekte.
Verstärkte Oto- und Nephrotoxizität möglich
Bei gleichzeitiger oder rasch aufeinander folgender Behandlung mit Glykopeptid-Antibiotika und Schleifendiuretika wird erwartet, dass Nephro- und Ototoxizität häufiger oder verstärkt auftreten. In einer Meta-Analyse erhöhte Furosemid das Risiko für eine Nierenfehlfunktion unter Vancomycin um das 2,56-Fache.
Bei gleichzeitiger oder rasch aufeinanderfolgender Behandlung mit Glykopeptid-Antibiotika und Schleifendiuretika sollen die Nieren- und Hörfunktion sorgfältig überwacht werden.
Auch bei oraler Applikation von Vancomycin können trotz sehr niedriger Absorptionsrate unter ungünstigen Umständen (Darmentzündung, stark eingeschränkte Nierenfunktion) ausnahmsweise klinisch bedeutsame Plasmakonzentrationen sowie ototoxische und nephrotoxische Effekte auftreten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Verschiedene Arzneimittel - Anionenaustauscher
Anionenaustauscher bewirken auf Grund ihrer Eigenschaften häufig eine verzögerte oder verminderte Absorption anderer, gleichzeitig eingenommener Arzneimittel. Colestipol bzw. Colestyramin verringerten die Absorption von Diclofenac um ungefähr 30 % bzw. 60 %.
Verminderte Wirksamkeit der betroffenen Arzneistoffe möglich
Die gleichzeitige Einnahme mit Anionenaustauscherharzen (Gallensäurebindern) könnte die Absorption von anderen Arzneimitteln (Budesonid, Cabozantinib, Canagliflozin, Cefadroxil, Vitamin D, Bezafibrat, Deferasirox, Diclofenac, Doxycyclin, Ezetimib, Fluvastatin, Gemfibrozil, Glibenclamid, Glimepirid, Ibuprofen, Lomitapid, Minocyclin, Mycophenolat, Paracetamol, Phenobarbital, Phenylbutazon, Pravastatin, Retinol, Tetracyclin, Torasemid, Trospium) beeinträchtigen.
Wenn eine Wechselwirkung mit einem gleichzeitig angewandten Arzneimittel vermutet wird, soll dieses zeitlich möglichst weit getrennt von einem Anionenaustauscher eingenommen werden. Die Hersteller geben unterschiedliche Zeitabstände an, z. B. mindestens 1-4 Stunden vor oder 3-4 Stunden nach einem Anionenaustauscher.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Amphotericin B (parenteral) - Diuretika, kaliuretische
Amphotericin B verursacht häufig Tubulusschäden und kann dadurch bei bis zur Hälfte der Patienten eine Hypokaliämie hervorrufen; bei liposomalem Amphotericin B ist dies aber deutlich seltener. Auch Thiazid- und Schleifendiuretika erhöhen die Kaliumausscheidung, was eine Hypokaliämie auslösen kann. Die Effekte können sich addieren.
Erhöhtes Risiko von Hypokaliämien, Nephrotoxizität
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amphotericin B (parenteral) und kaliuretischen Diuretika werden verstärkte Kaliumverluste und eine verstärkte Nephrotoxizität erwartet.
Bei Patienten, die Amphotericin B parenteral erhalten, müssen ohnehin die Nierenfunktion und die Serumelektrolyte regelmässig kontrolliert werden, besonders Kalium und Magnesium. Wenn die gleichzeitige Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erforderlich wird, ist dies besonders wichtig.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika - Carboxamid-Derivate
Es handelt sich um additive Effekte. Bei den Carboxamid-Derivaten treten Hyponatriämien häufig und meist in den ersten Monaten der Behandlung auf. Die Häufigkeit steigt mit zunehmender Dosierung. Diuretika können durch vermehrte Natriumaussscheidung zu einer Hyponatriämie führen.
Erhöhtes Risiko einer Hyponatriämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Carboxamid-Derivaten (Carbamazepin, Eslicarbazepin, Oxcarbazepin) und Diuretika ist das Risiko für eine chronische Hyponatriämie (normal: 135-150 mmol/l) erhöht. Diese kann ohne oder mit klinische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Ödemen, Übelkeit, Verwirrtheit und in schweren Fällen Krampfanfällen auftreten.
Vor einer gleichzeitigen Behandlung mit Carboxamid-Derivaten und Diuretika soll die Serum-Natrium-Konzentration bestimmt werden. Danach soll die Serum-Natrium-Konzentration etwa alle 2-4 Wochen oder entsprechend der klinischen Notwendigkeit bestimmt werden, d.h. wenn während der Behandlung klinische Zeichen einer Hyponatriämie auftreten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Immunglobuline, polyvalente - Schleifendiuretika
Es handelt sich um additive Effekte, da sowohl Schleifendiuretika als auch höhere Dosen von polyvalenten Immunglobulinen die Blutviskosität erhöhen können. Dieses Risiko ist direkt nach der Infusion von Immunglobulinen am höchsten. Durch Umverteilung in den interstitiellen Raum verringert sich innerhalb von 3 bis 5 Tagen die im Blut befindliche IgG-Menge und die Blutviskosität normalisiert sich.
Erhöhtes Risiko für Blutviskosität-assoziierte Nebenwirkungen
Bei gleichzeitiger Anwendung von polyvalenten Immunglobulinen und Schleifendiuretika besteht nach Herstellerangaben ein erhöhtes Risiko für Blutviskosität-assoziierte Nebenwirkungen, wie thromboembolische Komplikationen oder vorübergehende Minderdurchblutungen (z. B. aseptische Meningitis).
Die gleichzeitige Anwendung von polyvalenten Immunglobulinen und Schleifendiuretika soll vermieden werden. Falls die gleichzeitige Anwendung nicht zu vermeiden ist, sollen die Immunglobuline mit einer möglichst langsamen Infusionsgeschwindigkeit und bei hoher Dosis (z. B. 1-2 g/kg KG) über mehrere Tage verabreicht werden. Auf die Nierenfunktion und eine mögliche Dehydratation soll geachtet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Azol-Antimykotika - Diuretika
Azol-Antimykotika können Elektrolytstörungen (einschliesslich Hypokaliämie) verursachen, wahrscheinlich indem sie mit der Aldosteron-Biosynthese interferieren. Die Diuretika können ebenfalls zu einer Hypokaliämie führen. Es wird daher erwartet, dass diese Wirkungen additiv sind.
Erhöhtes Risiko für Elektrolytstörungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika kann es zu klinisch relevanten Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie) kommen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azol-Antimykotika und Diuretika sollen die Elektrolyte, insbesondere Kalium, kontrolliert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
ACE-Hemmer - Diuretika, kaliuretische
Bei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein ACE-Hemmer gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin- und Aldosteron-Bildung werden gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab.
Nierenfunktionsstörungen beruhen wahrscheinlich auf einer starken Blutdrucksenkung mit verstärkten Natriumverlusten.
Initial starker Blutdruckabfall möglich
Bei Patienten unter Behandlung mit kaliuretischen Diuretika können zu Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie in Einzelfällen ein starker Blutdruckabfall mit Benommenheit und Schwindel sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion auftreten.
Vor Beginn der ACE-Hemmer-Behandlung soll ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen 2-3 Tage vor Beginn der ACE-Hemmer-Therapie oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. Falls dies nicht möglich ist, soll die ACE-Hemmer-Therapie mit halbierter Dosis eingeleitet werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt. Die Nierenfunktion und das Serumkalium sollen überwacht werden; bei Bedarf soll das Absetzen der Medikamente erwogen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Diuretika, kaliuretische - Laxantien
Der gewohnheitsmässige Dauergebrauch (Missbrauch) von Laxantien kann zu einer ausgeprägten Hypokaliämie führen. Ebenso treten im Verlauf einer Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika ohne gleichzeitige Gabe von kaliumsparenden Diuretika bei ca. 35-50 % der Patienten Kaliummangelzustände auf.
Verstärkte Kaliumverluste bei Laxantienmissbrauch
Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Laxantien ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche und -krämpfe, Hyporeflexie, Herzklopfen, Obstipation und typische EKG-Veränderungen.
Abführmittel sollen möglichst kurzfristig angewandt werden. Ihr Dauergebrauch führt zu Kaliumverlusten, die ihrerseits die Obstipation verstärken. Dies wiederum gibt Anlass zu vermehrtem Laxantiengebrauch. Deshalb sollen Laxantien möglichst gemieden und statt dessen Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Flohsamen, indische Flohsamen) verwendet werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Angiotensin-II-Antagonisten - Diuretika, kaliuretische
Bei Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel, z. B. durch Diuretika-Therapie, wird der Blutdruck hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-System reguliert - die Plasmarenin-Aktivität ist erhöht. Wird unter diesen Umständen ein Angiotensin-Antagonist gegeben, so unterbricht er dieses Regulationssystem, die Angiotensin-Wirkung wird gehemmt und der Blutdruck fällt stark ab.
Initial starker Blutdruckabfall möglich
Bei Patienten, die nach längerer Behandlung mit kaliuretischen Diuretika erstmals einen Angiotensin-Antagonisten (Sartan) erhalten, kann in Einzelfällen der sogenannte First-dose-Effekt mit starkem Blutdruckabfall, Benommenheit und Schwindel auftreten.
Um einen First-dose-Effekt zu verhindern, soll vor Beginn der Behandlung mit Angiotensin-Antagonisten ein bestehender Natrium- und/oder Volumenmangel ausgeglichen werden. Ein vorübergehendes Absetzen oder eine Dosisreduktion von kaliuretischen Diuretika soll erwogen werden. In den ersten Stunden nach Behandlungsbeginn soll der Blutdruck sorgfältig beobachtet werden. Dem Patienten soll empfohlen werden, sich hinzulegen, wenn eine symptomatische Hypotonie mit Schwindel oder Ohnmacht auftritt.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Protonenpumpenblocker - Diuretika
Additive Effekte: Schwere Hypomagnesiämien traten bei Patienten auf, die für mindestens 3 Monate, meist aber für mindestens 1 Jahr mit Protonenpumpenblockern behandelt wurden. Dies könnte mit einer verminderten Magnesium-Absorption zusammenhängen. Auch Diuretika können Hypomagnesiämien hervorrufen bzw. hemmen die kompensatorisch erhöhte Rückresorption von Magnesium. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern und Diuretika ist das Risiko für eine Hypomagnesiämie erhöht.
Erhöhtes Risiko einer Hypomagnesiämie
Bei gleichzeitiger, mehrmonatiger Behandlung mit Protonenpumpenblockern und Diuretika ist das Risiko von schweren Hypomagnesiämien offenbar erhöht. Diese können mit Erschöpfungszuständen, Tetanie, Delirium, Krämpfen, Schwindel und ventrikulären Arrhythmien verbunden sein.
Verschreibungsfreie Varianten der Protonenpumpenblocker sind von der Wechselwirkung nicht betroffen, wenn sie bestimmungsgemäss in niedriger Dosierung über maximal 14 Tage eingenommen werden. Bei Patienten, die über mehrere Monate sowohl Protonenpumpenblocker als auch Diuretika erhalten, sollen die Magnesiumkonzentrationen im Plasma überwacht werden. Als alternativer Säureblocker kommt Ranitidin in Frage; Magnesiumsupplemente können unter weiterer Überwachung eingenommen werden.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Cephalosporine - Schleifendiuretika
Der genaue Mechanismus ist nicht geklärt: Schleifendiuretika wie Furosemid scheinen die glomeruläre Filtration dieser renal ausgeschiedenen Cephalosporine zu hemmen. Dadurch können hohe bis toxische Plasmakonzentrationen entstehen, die Nierenschädigungen begünstigen. Bei den heute verfügbaren Cephalosporinen sind allerdings nephrotoxische Effekte sehr selten.
Verstärkte Nephrotoxizität der betroffenen Cephalosporine
Schleifendiuretika und nephrotoxische Cephalosporine (Cefixim, Cefoperazon, Cefotaxim, Cefepim, Cefadroxil, Cefamandol, Cefazolin, Cefpodoxim, Ceftazidim) können die Nierenfunktion verstärkt beeinträchtigen.
Die heute verfügbaren Cephalosporine mit sehr geringer Nephrotoxizität können unter Überwachung der Nierenfunktion zusammen mit Schleifendiuretika eingesetzt werden. Das überwiegend biliär ausgeschiedene Ceftriaxon ist von dieser Interaktion nicht betroffen. Für Cefalexin, Ceftolozan, Cefuroxim, Cefaclor, Ceftarolin, Ceftibuten und Ceftobiprol ist keine Interaktion zu erwarten.
Vorsichtshalber überwachen
Diuretika, kaliuretische - Gluko- bzw. Mineralokortikoide
Mineralokortikoide und Glukokortikoide mit starker Mineralokortikoid-artiger Wirkung, vor allem Hydrocortison, bewirken eine Natrium- und Wasserretention sowie eine vermehrte Kaliumausscheidung. Thiazid-und Schleifendiuretika erhöhen ebenfalls die Kaliumausscheidung. Die Effekte können sich addieren, wodurch sich die Gefahr einer Hypokaliämie erhöht. In einer Studie trat bei etwa 25 % der Patienten, die nur ein kaliuretisches Diuretikum erhielten, eine Hypokaliämie (<3,5 mmol/l) auf. Bei Kombination mit einem kaliumsparenden Diuretikum waren es 15 %. Bei gleichzeitiger oraler oder parenteraler Behandlung mit Prednison betrug die Häufigkeit etwa 30 %.
Verstärkter Kaliumverlust - erhöhte Gefahr einer Hypokaliämie
Bei gleichzeitiger Dauertherapie mit kaliuretischen Diuretika und Gluko- bzw. Mineralokortikoiden ist die Gefahr einer Hypokaliämie im Verlauf der Behandlung erhöht. Symptome der Hypokaliämie sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden und kaliuretischen Diuretika soll die Kalium-Serumkonzentration sorgfältig überwacht und bei Bedarf Kalium substituiert werden. Bei Kombinationen mit kaliumsparenden Diuretika (Spironolacton, Amilorid, Triamteren) ist das Risiko einer Hypokaliämie geringer.
Die Wechselwirkung ist vor allem bei hochdosierter, systemischer Langzeitanwendung von Gluko- bzw. Mineralokortikoiden zu erwarten. Bei inhalativer, nasaler und intraartikulärer Anwendung ist sie nicht ganz auszuschliessen. Bei Anwendung auf der Haut und am Auge ist sie unwahrscheinlich.
Vorsichtshalber überwachen
Muskelrelaxantien, stabilisierende - Schleifendiuretika
Der Mechanismus ist nicht geklärt. Pharmakokinetische Effekte wie verminderte Clearance könnten ebenso eine Rolle spielen wie direkte Effekte der Schleifendiuretika auf die Muskelkontraktion.
Verstärkte neuromuskuläre Blockade
Die gleichzeitige Behandlung mit Schleifendiuretika kann die Wirkung der Muskelrelaxantien vom Curare-Typ verstärken und/oder verlängern.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit stabilisierenden Muskelrelaxantien und Schleifendiuretika soll mit einer verstärkten und/oder verlängerten Muskelrelaxation gerechnet werden. Besonders ist auf die Atmung zu achten, die sich auch nach der Extubation wieder verschlechtern kann.
Vorsichtshalber überwachen
Schleifendiuretika - Aliskiren
Es handelt sich offenbar um einen nicht näher bekannten pharmakokinetischen Mechanismus: Aliskiren reduzierte die Bioverfügbarkeit von Furosemid im Schnitt um 28 %. Auch die Bioverfügbarkeit von Torasemid könnte durch Aliskiren verringert werden.
Verminderte Wirksamkeit von Furosemid möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Aliskiren kann möglicherweise die Wirksamkeit von Furosemid bzw. Torasemid beeinträchtigen.
Patienten, die mit Aliskiren behandelt werden, sollen bei Einleitung oder Anpassung einer Therapie mit Furosemid, Torasemid oder Aliskiren auf ausreichende Wirksamkeit von Furosemid oder Torasemid überwacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Diuretika, kaliuretische - Beta-Sympathomimetika
Sowohl Beta-Sympathomimetika als auch Diuretika rufen dosisabhängig Kaliumverluste hervor, so dass sich ihre Effekte addieren können.
Erhöhte Inzidenz von Hypokaliämien
Die gleichzeitige Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika kann die Inzidenz von Hypokaliämien erhöhen. Symptome der Hypokaliämie (Serumkonzentration <3,5 mmol/l) sind Muskelschwäche, Hyporeflexie, Somnolenz und typische EKG-Veränderungen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Beta-Sympathomimetika und kaliuretischen Diuretika sollen die Kalium-Serumkonzentrationen besonders sorgfältig kontrolliert werden. Besondere Vorsicht ist bei schwerem Asthma angezeigt, weil eine Hypoxie die Effekte einer Hypokaliämie auf den Herzrhythmus verstärken kann.
Vorsichtshalber überwachen
Diuretika - SGLT2-Hemmer
Additive diuretische Effekte: SGLT-2-Hemmer steigern die Diurese und senken den Blutdruck. So wurden in klinischen Studien mit Canagliflozin unter der 300-mg-Dosis vermehrt Nebenwirkungen mit Bezug auf einen Volumenmangel gesehen. Sie traten am häufigsten in den ersten drei Monaten auf. In mehreren Studien wurden keine klinisch-relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Diuretika und SGLT-2-Inhibitoren gefunden.
Verstärkte Diurese: Dehydrierung und Blutdruckabfall möglich
In mehreren Studien verstärkten SGLT-2-Inhibitoren den diuretischen Effekt von Thiazid- und Schleifendiuretika und erhöhten somit das Risiko für eine Dehydrierung (Volumenmangel) und eine Hypotonie mit Schwindel und Blutdruckabfällen.
Unter der Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren sollen bei Patienten mit dem Risiko für Volumenmangel Elektrolyte und Blutdruck sorgfältig überwacht werden. Entwickelt sich ein Volumenmangel, soll der SGLT-2-Inhibitor abgesetzt werden, bis der Volumenmangel korrigiert ist. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.
Vorsichtshalber überwachen
Theophyllin und -Derivate - Schleifendiuretika
Ein genauer Mechanismus ist nicht bekannt. Beide Wirkstoffe wirken hypokaliämisch. In einer Studie beeinflusste die zweimalige Gabe von Furosemid (20 mg) nicht die Steady-state-Konzentration von Theophyllin, während in einer anderen Studie eine Gabe von 40 mg Furosemid als Bolusinjektion die Theophyllin-Plasmakonzentration im Schnitt um ca 2,9 myg/ml erhöhte. In einem weiteren Fallbericht wird hingegen von verringerten Theophyllin-Konzentrationen durch Furosemid-Gabe berichtet.
Verstärkte Wirkungen von Theophyllin nicht auszuschliessen, erhöhtes Hypokaliämie-Risiko
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Furosemid oder Torasemid sind verstärkte Theophyllin-Wirkungen nicht ganz auszuschliessen. Dabei können vermehrt unerwünschte Wirkungen von Theophyllin auftreten, wie Tachykardie, Arrhythmien, Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Unruhe, Tremor, Schwindel, Schlaflosigkeit, gesteigerte Diurese, Magen-Darm-Beschwerden sowie erhöhte Krampfneigung.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Furosemid bzw. Torasemid empfiehlt es sich, die Theophyllin-Plasmakonzentrationen und die Kaliumserumkonzentrationen zu überwachen.
Vorsichtshalber überwachen
Schleifendiuretika - Probenecid
Probenecid hemmt vermutlich den Transport der Schleifendiuretika auf die luminale Seite des Tubulus und beeinträchtigt so deren natriuretische Wirkung.
Verminderte Wirksamkeit der Schleifendiuretika möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit Probenecid kann die Wirksamkeit der Schleifendiuretika beeinträchtigen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Probenecid nötig, soll die Wirksamkeit von Schleifendiuretika sorgfältig überwacht werden, um die Dosierung bei Bedarf zu erhöhen.
Vorsichtshalber überwachen
Ciclosporin - Diuretika
Vermutlich handelt es sich um additive Effekte. Nierenfunktionsstörungen und Hyperurikämie sind sehr häufige bzw. häufige unerwünschte Wirkungen von Ciclosporin; Nierenfunktionsstörungen begünstigen eine Hyperurikämie. Auch Diuretika können Harnsäurespiegel erhöhen.
Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität und Hyperurikämie
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ciclosporin und Diuretika scheint das Risiko für Nephrotoxizität und Hyperurikämie bzw. Gicht erhöht zu sein.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Ciclosporin und Diuretika erforderlich, dann sollen Nierenfunktion und Harnsäurespiegel besonders sorgfältig überwacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Antidepressiva - Diuretika
Antidepressiva können infolge einer inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) eine Hyponatriämie hervorrufen. Fälle von Natrium-Serumkonzentrationen unter 110 mmol/l wurden berichtet. In einer grossangelegten Kohortenstudie waren vor allem Serotonin-Reuptake-Hemmer (besonders Citalopram), aber auch trizyklische Antidepressiva mit einer Hyponatriämie assoziiert, während Mianserin kein erhöhtes Risiko aufzeigte.
Diuretika können ebenfalls Natriumverluste und auch Kaliumverluste bewirken und zu einer Hyponatriämie oder Hypokaliämie führen, die das Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes) additiv mit den Antidepressiva erhöht.
Erhöhtes Risiko für Hyponatriämien und ventrikuläre Arrhythmien
Die gleichzeitige Behandlung mit Antidepressiva und Diuretika kann im Verlauf der Behandlung das Risiko für eine Wasserintoxikation bzw. eine Hyponatriämie mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Schwäche und in schweren Fällen Krampfanfällen erhöhen. Des Weiteren begünstigt eine durch Diuretika ausgelöste Hypokaliämie das Auftreten von ventrikuläre Arrhythmien (Torsade de pointes) durch Antidepressiva. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten.
Antidepressiva und Diuretika sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Die Kalium und Natrium-Serumkonzentrationen sollen im Verlauf der gleichzeitigen Behandlung häufiger gemessen werden. Wird eine Hyponatriämie festgestellt, soll zunächst die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden (Trinken nur bei Durst, Überwachung des Körpergewichts); wenn möglich sollen die auslösenden Arzneimittel abgesetzt werden. Weitergehende therapeutische Massnahmen können nötig werden.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Vorsichtshalber überwachen
Warfarin - Torasemid
Der Mechanismus ist nicht geklärt: Sowohl Torasemid als auch Warfarin sind CYP2C9-Substrate und konkurrieren möglicherweise um die Bindung an CYP2C9. Daher wird vermutet, dass sich die Wirkung von Warfarin, das nur eine kleine therapeutische Breite besitzt, relevant verstärken kann.
Verstärkte blutgerinnungshemmende Wirkung nicht auszuschliessen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Torasemid sind verstärkte blutgerinnungshemmende Wirkungen von Warfarin nicht auszuschliessen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Torasemid und Warfarin wird eine besonders engmaschige Überwachung der Blutgerinnungsparameter (INR) empfohlen.
Vorsichtshalber überwachen
