Lebend-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunantwort beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunantwort durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunantwort kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten. In einigen Fällen können anstelle der Lebend-Impfstoffe auch Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffe (Typhus) oder geeignete Immunglobuline eingesetzt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Natalizumab, Ocrelizumab - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte. Das Risiko, unter der Therapie mit Natalizumab eine PML zu erleiden, lag in einer schwedischen Untersuchung von etwa 100 000 Patienten in der Grössenordnung von 1 bis 5 Promille und stieg mit der Dauer der Behandlung. Bei Vorbehandlung mit Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mitoxantron oder Methotrexat war das Risiko zwei- bis dreimal höher.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist. Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine Virusinfektion des ZNS, kann sich entwickeln. Eine PML führt in der Regel zu schwerer Behinderung oder zum Tod.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind. Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Nach dem Absetzen von Natalizumab bleiben immunsuppressive Wirkungen noch etwa 12 Wochen bestehen.
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Natalizumab bzw. Ocrelizumab ist möglich. Als Vorbehandlung gegen infusionsbedingte Reaktionen von Ocrelizumab wird Methylprednisolon empfohlen.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Clozapin - Zytostatika
Von einer additiven Wirkung auf das Knochenmark ist auszugehen. Eine retrospektive Studie in Finnland zeigte, dass ca. 40 % aller Patienten, die unter Clozapin eine Agranulozytose entwickelten, weitere Arzneistoffe erhielten, die Agranulozytosen auslösen können. Stoffe mit dieser Nebenwirkung sind nur schwer zu benennen, da meist nur Fallberichte vorliegen. Es handelt sich um sehr viele Stoffe aus sehr unterschiedlichen Stoffgruppen.
Erhöhung des Risikos und/oder der Schwere von Granulozytopenien/Agranulozytosen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Clozapin und weiteren myelosuppressiven Arzneistoffen, die Agranulozytosen hervorrufen können, ist eine erhöhte Inzidenz und Schwere von Granulozytopenien und Agranulozytosen zu befürchten. Eine Agranulozytose tritt meist zu Beginn der Behandlung mit Clozapin auf, kann aber auch zu jedem späteren Zeitpunkt ausgelöst werden (siehe Kommentar).
Den Produktinformationen von Clozapin zufolge darf dieses nicht gleichzeitig mit anderen Stoffen angewandt werden, die Agranulozytosen induzieren können (Kontraindikation). Agranulozytosen sind eine schwere, aber seltene Nebenwirkung vieler lebenswichtiger Arzneistoffe. Daher können Fälle eintreten, in denen die gleichzeitige Behandlung mit Clozapin und einem dieser Arzneistoffe unumgänglich wird. In einem solchen Fall muss das Blutbild besonders engmaschig überwacht werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Cladribin - Immunsuppressiva und Immunmodulatoren
Additive immunsuppressive Effekte.
Schwere, anhaltende Immunsuppression möglich
Bei Patienten, die vor oder während der Behandlung mit Cladribin Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren (Interferon) erhalten, kann eine schwerwiegende hämatologische Toxizität bzw. eine starke, anhaltende Immunsuppression auftreten, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, auch für opportunistische, teils lebensbedrohliche Infektionen verbunden ist.
Bei gleichzeitiger Langzeit-Therapie mit hochdosierten systemischen Glukokortikoiden ist das Risiko für schwere Infektionen erhöht.
Die gleichzeitige Behandlung mit Immunsuppressiva ist kontraindiziert. Bei Patienten, die zuvor mit Immunsuppressiva bzw. Immunmodulatoren behandelt wurden, soll vor der Behandlung mit Cladribin sicher gestellt sein, dass sie nicht mehr immungeschwächt sind.
Eine akute Kurzzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikoiden während der Behandlung mit Cladribin ist möglich.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Varizellen-Lebend-Impfstoff - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunantowort beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunantwort durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunantwort kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten. In einigen Fällen können anstelle der Lebend-Impfstoffe auch Tot-Impfstoffe oder geeignete Immunglobuline eingesetzt werden.Seronegative Leukämie-Patienten sollen nur in der vollständigen hämatologischen Remission und nach Abschluss der immunsuppressiven Therapie geimpft werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
BCG bei Blasenkarzinom - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Die Dissemination von Impfkeimen wird dadurch begünstigt und die Serokonversion beeinträchtigt. Auch abgeschwächte Keime können eine manifeste Infektion hervorrufen. Einzelne Infektionen durch Lebend-Impfstoffe unter immunsuppressiver Therapie wurden berichtet.
Dissemination des Impfkeims und beeinträchtigte Immunantwort möglich
Patienten, die mit Lebend-Impfstoffen geimpft werden, während ihre Immunreaktion durch Immunsuppressiva unterdrückt ist, können in Einzelfällen am Impfkeim erkranken, teils lebensbedrohlich. Ausserdem kann die Serokonversion beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Bei relevanter Immunsuppression sollen Lebend-Impfstoffe nicht gegeben werden. Die Immunreaktion kann mehrere Monate nach dem Absetzen der Immunsuppressiva unterdrückt sein. Empfehlungen zum zeitlichen Abstand der Impfung zur immunsuppressiven Behandlung variieren zwischen 1 und 12 Monaten: Die jeweilige Produktinformation ist zu beachten.Die BCG-Therapie des Blasenkarzinoms darf nicht während einer Immunsuppression vorgenommen werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Brivudin - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit von Brivudin in der Dosierung von 125 mg einmal täglich über sieben Tage wurde nur bei immunkompetenten Patienten untersucht. Für die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten gibt es keine klinischen Belege.
Möglicherweise verminderte virustatische Wirksamkeit von Brivudin
Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie ist die virustatische Wirksamkeit von Brivudin gegen Herpes zoster unsicher. Ausserdem sind Patienten mit Immunschwäche durch eine Infektion mit Herpes zoster besonders gefährdet.
Eine Infektion mit Herpes zoster bei immungeschwächten Patienten soll nicht mit Brivudin behandelt werden. Da diese Patienten durch eine Herpes-zoster-Infektion besonders gefährdet sind, sollen sie umgehend ein Virustatikum erhalten, dessen Wirksamkeit auch bei immungeschwächten Patienten belegt ist, z. B. Aciclovir.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) - Immunsuppressiva
Immunsuppressiv wirkende Arzneistoffe unterdrücken die Immunreaktion beim Kontakt mit Krankheitserregern. Saccharomyces-Infektionen werden dadurch begünstigt. Saccharomyces ist ein lebender Mikroorganismus, der bei abwehrgeschwächten Patienten durch Migration aus dem Magen-Darm-Trakt in den Blutkreislauf oder durch äussere Verunreinigung von Zentralvenenkathetern generalisierte Hefeinfektionen hervorrufen kann.
In Einzelfällen: Fungämien und generalisierte Hefeinfektionen
Patienten, die während einer immunsuppressiven Behandlung Hefepräparate (Saccharomyces cerevisiae bzw. boulardii) erhielten, erkrankten in Einzelfällen an Fungämien und Hefeinfektionen innerer Organe. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, Mittel zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn und Multipler Sklerose sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung.
Patienten mit geschwächter Immunabwehr infolge immunsuppressiver Behandlung dürfen keine Arzneimittel mit Trockenhefe aus Saccharomyces cerevisiae (boulardii) erhalten.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Allergenextrakte - Immunsuppressiva
Die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie setzt vermutlich ein funktionierendes Immunsystem voraus. Untersuchungen zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie auf die Effektivität einer Hyposensibilisierung liegen aber nicht vor.
Verminderte Wirksamkeit der Hyposensibilisierung möglich
Es wird erwartet, dass die Wirksamkeit der spezifischen Immuntherapie durch die Behandlung mit Immunsuppressiva beeinträchtigt wird.
Solange eine Immunsuppression durch immunsuppressiv wirkende Arzneimittel anhält, soll keine Hyposensibilisierung begonnen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Purin-Antagonisten - Xanthinoxidase-Hemmer
Die Hemmung der Xanthinoxidase, die den First-pass-Metabolismus von Mercaptopurin zur inaktiven 6-Thioharnsäure katalysiert, kann die Mercaptopurin-Plasmakonzentration um bis zu 500 % erhöhen.
Azathioprin wird fast vollständig zu 6-Mercaptopurin metabolisiert und interagiert daher ebenso. Allerdings werden weitere, bisher ungeklärte Mechanismen vermutet.
Gefahr einer Intoxikation mit Purin-Antagonisten
Allopurinol kann die Wirkungen von Azathioprin und Mercaptopurin verstärken: Blutbildschäden (Leukopenie, Anämie, Panzytopenie), die sich über mehrere Wochen oder Monate entwickeln, können häufiger auftreten und lebensbedrohlich sein. Auch für den neueren Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat wird die Wechselwirkung erwartet.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Allopurinol muss die Dosis des Purin-Antagonisten auf 25 % gesenkt und das Blutbild sorgfältig überwacht werden. Bei Blutbildstörungen soll einer der beiden Stoffe abgesetzt oder die Dosis des Purin-Antagonisten weiter reduziert werden.
Als alternatives Urikosurikum eignet sich eventuell Benzbromaron.
Die gleichzeitige Behandlung mit Febuxostat und Purin-Antagonisten wird nicht empfohlen. Ist die Kombination nicht vermeidbar, muss die Dosis des Purin-Antagonisten auf etwa 20 % reduziert und das Blutbild engmaschig überwacht werden.
Bei akuten Leukämien kann als Alternative zu Mercaptopurin Tioguanin in Frage kommen, da dieses nicht über die Xanthinoxidase verstoffwechselt wird.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Vitamin-K-Antagonisten - Purin-Antagonisten
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azathioprin wurden verminderte Warfarin-Plasmakonzentrationen gemessen. Eine Induktion des oxidativen Metabolismus der Vitamin-K-Antagonisten wurde daher vermutet. Aber auch pharmakodynamische Effekte, wie eine vermehrte Prothrombin-Synthese, könnten eine Rolle spielen.
Verminderte Wirksamkeit der Vitamin-K-Antagonisten - Thrombosegefahr
Die Purin-Antagonisten Azathioprin bzw. Mercaptopurin können die blutgerinnungshemmende Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon innerhalb einiger Tage bis Wochen beeinträchtigen. Thromboembolische Komplikationen können auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azathioprin bzw. Mercaptopurin muss die INR ggf. mehrere Wochen lang bis zur Stabilisierung besonders sorgfältig überwacht und die Dosierung des Vitamin-K-Antagonisten entsprechend erhöht werden. In mehreren Fallberichten waren zum Teil deutlich erhöhte Dosen (mehr als das Doppelte) erforderlich. Beim Absetzen des Purin-Antagonisten muss die Dosis des Vitamin-K-Antagonisten der INR entsprechend wieder gesenkt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Purin-Antagonisten - Salazine
Salazine hemmen das Enzym Thiopurinmethyltransferase (TPMT), das am Metabolismus der Purin-Antagonisten wesentlichen Anteil hat; erhöhte Plasmakonzentrationen an 6-Thioguanin-Nukleotiden wurden gemessen. Möglicherweise sind weitere, noch unbekannte Mechanismen beteiligt.
Verstärkte myelosuppressive Wirkung
Durch gleichzeitige Behandlung mit 5-Aminosalicylsäure-Derivaten (Salazinen) können die Wirkungen von Purin-Antagonisten (Azathioprin, Mercaptopurin, Tioguanin) verstärkt werden. Unerwünschte Wirkungen können vermehrt auftreten; vor allem Blutbildschäden (Leukopenie, Anämie, Panzytopenie) können schon nach ungewöhnlich kurzer Behandlungszeit auftreten.
Purin-Antagonisten und Salazine sollen nur mit grosser Vorsicht in Kombination eingesetzt werden; das Blutbbild soll sehr sorgfältig überwacht werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Purin-Antagonisten - Ribavirin
Ribavirin hemmt die Inosin-Monophosphat-Dehydrogenase und interferiert so mit dem Metabolismus von Azathioprin bzw. von Mercaptopurin: Die Wirksamkeit wird beeinträchtigt, da weniger aktive 6-Thioguanin-Nukleotide entstehen; der myelotoxische Metabolit 6-Methylthioinosin-Monophosphat akkumuliert.
Verstärkte Myelotoxizität
Innerhalb einiger Tage bis Wochen nach Beginn einer gleichzeitigen Behandlung mit Ribavirin (zusammen mit einem Peginterferon) und Azathioprin wurden Panzytopenien und Knochenmarksuppression beobachtet. Da das Prodrug Azathioprin in vivo in Mercaptopurin umgewandelt wird, ist dies auch für Mercaptopurin zu erwarten.
Die gleichzeitige Behandlung mit Ribavirin und Azathioprin bzw. Mercaptopurin ist zu vermeiden. Wenn im Einzelfall der Nutzen der gleichzeitigen Behandlung das potenzielle Risiko rechtfertigt, soll der Patient sorgfältig hämatologisch überwacht werden; wenn Zeichen einer Myelotoxizität auftreten, soll die Behandlung mit beiden Arzneimitteln abgebrochen werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Purin-Antagonisten - Methotrexat
Der pharmakokinetische Mechanismus ist nicht vollständig geklärt. Möglicherweise hemmt Methotrexat die Xanthinoxidase bzw. die Thiopurin-Methyltransferase, die Mercaptopurin verstoffwechseln. Methotrexat, 20 mg/m2 peroral, erhöhte die AUC von 6-Mercaptopurin um ca. 31 %. Methotrexat, 2 bzw. 5 g/m2 i.v., erhöhte die AUC von 6-Mercaptopurin um ca. 69 bzw. 93 %. Von einer additiven Hepato- und Hämatotoxizität ist auszugehen.
Verstärkte Hepato- und Hämatotoxizität
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azathioprin bzw. Mercaptopurin und hochdosiertem Methotrexat ist mit verstärkter Hepato- und Hämatotoxizität zu rechnen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit hochdosiertem Methotrexat soll die Dosis von Azathioprin bzw. Mercaptopurin angepasst werden, um entsprechende Leukozytenwerte aufrecht zu erhalten.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Tot- und Toxoid-Impfstoffe - Immunsuppressiva
Die Serokonversion kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Die Studienlage ist sehr diskrepant. Studien zur Gabe von Influenza-Impfstoffen bei Patienten, die nach einer Organtransplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden, zeigten entweder eine effektive Immunantwort oder deutlich verringerte Antikörperspiegel. So verringerte Ciclosporin (Antikörper-Titer ca. 57 % im Vergleich zu gesunden Probanden), aber nicht Azathioprin (ca. 81 %), in einer Studie das Ansprechen auf eine Influenza (H3N2)-Impfung. In einer weiteren Studie entwickelten 66 % der Patienten, die eine Triple-Therapie (Ciclosporin, Steroide, Azathioprin), 84 % Patienten mit einer Doppel-Therapie (Ciclosporin, Steroide) und 100 % Patienten mit einer Ciclosporin-Monotherapie eine positive Immunantwort auf eine Hepatitis-B-Impfung. Methotrexat verringerte die Immunantwort auf eine Pneumokokken-Impfung signifikant, während die Antikörper-Spiegel auch in Patienten, die TNFalpha-Blocker erhielten, verringert waren, dabei aber keine Signifikanz erreicht wurde. Die Immunantwort auf eine Influenza-Impfung wurde weder durch Methotrexat noch durch TNFalpha-Blocker verändert.
Mangelhafter Impfschutz möglich
Die Immunantwort auf Impfungen mit Tot- oder Toxoid-Impfstoffen kann durch eine immunsuppressive Therapie beeinträchtigt werden. Immunsuppressiv wirken die meisten Zytostatika, viele monoklonale Antikörper, die in der Onkologie eingesetzt werden, sowie Stoffe zur Verhinderung der Transplantatabstossung wie Ciclosporin.
Wenn möglich, soll vor Beginn der immunsuppressiven Behandlung oder in einem behandlungsfreien Intervall geimpft werden. Impfungen mit Tot- bzw. Toxoid-Impfstoffen, z. B. die parenterale Polio-Impfung, Hepatitis-Impfungen, die Grippe-Impfung und die Pneumokokken-Impfung können indiziert sein, weil die immunsupprimierten Patienten durch eine Infektion stärker gefährdert sind. Die Immunreaktion kann aber in Abhängigkeit von der Intensität der Immunsuppression noch bis zu einem Jahr nach Absetzen unterdrückt sein.
In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig
Purin-Antagonisten - TNF-Antagonisten
Die Mechanismen der Effekte sind nicht bekannt.
Erhöhtes Risiko für hepatosplenale T-Zell-Lymphome
Bei Patienten mit entzündlichen Darmkrankheiten war unter gleichzeitiger Behandlung mit Purin-Antagonisten und TNF-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Infliximab) die Inzidenz hepatosplenaler T-Zell-Lymphome erhöht, eine seltene Form des Lymphoms, die sehr aggressiv und meistens tödlich verläuft. Ausserdem erhöhte Infliximab vorübergehend die Plasmakonzentrationen von 6-Thioguaninnukleotid, einem aktiven Metaboliten von Azathioprin; die Leukozytenzahl war in den ersten Wochen nach der Infliximab-Infusion vermindert, aber nach 3 Monaten wieder bei den anfänglichen Werten.
Das potenzielle Risiko der Kombination von Azathioprin oder 6-Mercaptopurin mit TNF-Antagonisten soll sorgfältig abgewogen werden.
Vorsichtshalber überwachen
Muskelrelaxantien, stabilisierende - Azathioprin
Experimentellen Daten zufolge kann Azathioprin die neuromuskuläre Blockade durch Tubocurarin vermindern.
Verminderte muskelrelaxierende Wirkung möglich
Azathioprin kann möglicherweise die Wirksamkeit von stabilisierenden Muskelrelaxanzien beeinträchtigen.
Besondere Sorgfalt ist erforderlich, wenn stabilisierende Muskelrelaxantien während einer Behandlung mit Azathioprin erforderlich werden; höhere Dosen des Muskelrelaxans können nötig werden. Anästhesisten sollen die Patienten daher nach einer Azathioprin-Behandlung fragen bzw. den Patienten ist anzuraten, ihren Anästhesisten vor einer Operation über ihre Behandlung mit Azathioprin zu informieren.
Vorsichtshalber überwachen
