Гарамициновая губка 5х5х0,5см 5 шт.

AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoff: Gentamicin ut Gentamicini sulfas.

Hilfsstoffe: Kollagen aus Rindersehne.

Garamycin Schwamm besteht aus hochgereinigten Rinder-Kollagenfasern, in dessen Poren die Gentamicinmoleküle eingebettet sind. Stabilisatoren oder andere Fremdzusätze sind nicht enthalten.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

1 steriler Schwamm von 5 × 5 × 0,5 cm: 32,5 mg Gentamicin (entspricht 50 mg Gentamicini sulfas).

1 steriler Schwamm von 10 × 10 × 0,5 cm: 130 mg Gentamicin (entspricht 200 mg Gentamicini sulfas).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Garamycin Schwamm wird zur unterstützenden Behandlung bei posttraumatischen und hämatogenen eitrigen Entzündungen von Knochen und Knochenmark nach chirurgischer Sanierung der Infektionsherde angewendet.

Garamycin Schwamm wird auch zur Lokalbehandlung von Defekt- und anderen Resthöhlen in der Weichteilchirurgie eingesetzt, wie z.B. der Sakralhöhle nach Rektumamputation oder bei Weichteilabszessen.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung

Im Allgemeinen wird Garamycin Schwamm unter Vermeidung von starker Druckausübung folgendermassen appliziert:

Nach Ausräumung des Entzündungsherdes werden je nach Grösse des Defektes eingeführt:

Patienten <50 kg Körpergewicht: 1–3 Schwämme (10 × 10 cm).

Patienten >50 kg Körpergewicht: höchstens 5 Schwämme (10 × 10 cm).

Bei kleineren Defekten wird der Schwamm entsprechend zugeschnitten oder das kleinere Format von Garamycin Schwamm (5 × 5 cm) verwendet.

Bei Weichteilinfektionen: Nach chirurgischer Ausräumung des Entzündungsherdes werden je nach Grösse des Defektes 1 bis höchstens 3 Schwämme (10 × 10 cm) eingesetzt. Bei kleineren Defekten wird der Schwamm entsprechend zugeschnitten oder Garamycin Schwamm (5 × 5 cm) verwendet.

Korrekte Applikationsart

Bei der Verwendung von Garamycin Schwamm ist darauf zu achten, dass der Schwamm mit trockenem Instrumentarium bzw. trockenen Handschuhen an den Implantationsort gebracht wird. Der innere Beutel muss unter aseptischen Bedingungen dem äusseren Beutel entnommen werden; der Schwamm muss dem inneren Beutel unter aseptischen Bedingungen entnommen werden und trocken verwendet werden. Die Anfeuchtung des Garamycin Schwamms vor seiner Implantation kann den Verlust seiner Wirksamkeit durch ein Ausschwemmen des wasserlöslichen Gentamicinsulfats nach sich ziehen. Der Schwamm kann nicht resterilisiert werden. Bei der Einbringung des Implantats in Defekthöhlen ist darauf zu achten, dass diese nur locker mit dem Garamycin Schwamm ausgekleidet werden und – um Sekretverhaltungen zu vermeiden – mit Überlaufdrainagen versorgt werden.

Da das Trägermaterial vollständig resorbiert wird, braucht es nach dem chirurgischen Eingriff nicht mehr entfernt zu werden.

Kinder und Jugendliche

Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen ist nicht untersucht, daher sollte Garamycin Schwamm in dieser Altersgruppe nicht angewandt werden.

Kontraindikationen

Bei bekannter Kollagenallergie sowie Überempfindlichkeit gegenüber Gentamicin oder anderen Aminoglykosiden darf Garamycin Schwamm nicht verabreicht werden.

Eine Anamnese einer Überempfindlichkeit oder schwere toxische Reaktionen auf Aminoglykoside können ebenfalls eine Kontraindikation sein.

Bei Patienten mit Anamnese von einer Immun- oder Bindegewebserkrankung.

Bei Schwangerschaft und während der Stillzeit (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Da sowohl das Ausmass der systemischen Gentamicin-Exposition als auch die Dauer mehr von den lokalen Durchblutungsverhältnissen als von der verabreichten Dosis abhängen und somit individuell nicht voraussagbar sind, muss grundsätzlich mit denselben Risiken und unerwünschten Wirkungen gerechnet werden, wie bei systemischer Verabreichung.

Wie alle anderen Aminoglykoside ist auch Garamycin potentiell nephrotoxisch. Patienten mit einer beeinträchtigten Nierenfunktion, welche höhere Dosen oder während längerer Zeit Garamycin erhalten, sind einem grösseren Risiko der Nephrotoxizität ausgesetzt.

Ältere und jüngere Patienten sind besonders gefährdet, und eine engmaschige klinische Überwachung ist ratsam. Basiserhebung und regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion und der Serumelektrolyte ist bei Patienten angezeigt, die eine verlängerte Therapie erhalten (z.B. mehr als 7–10 Tage), oder wenn höhere Dosen als dem Gewicht, Alter oder geschätzter Nierenfunktion entsprechend, eingesetzt werden.

Von einer erhöhten Nephrotoxizität wurden nach der gleichzeitigen Verabreichung von Aminoglykosid-Antibiotika mit Cephalothin berichtet.

Zusätzlich kann es bei mit Garamycin behandelten Patienten zu einer Ototoxizität kommen – im Vestibular- und Gehörbereich, namentlich bei solchen mit bereits bestehender Nierenschädigung und bei Patienten mit normaler Nierenfunktion, die mit höheren Dosen oder länger als empfohlen, behandelt werden.

Die Serumkonzentrationen der Aminoglykoside sollten, wenn immer möglich, überwacht werden, damit adäquate Spiegel gewährleistet sind und potentiell toxische Spiegel vermieden werden. Werden die Gentamicin-Serumspitzenkonzentrationen überwacht, sollten länger dauernde Spitzenspiegel über 10–12 µg/ml und länger dauernde Talspiegel über 2 µg/ml vermieden werden.

Andere Faktoren, die das Toxizitäts-Risiko erhöhen können, sind fortgeschrittenes Alter und Wasserverlust.

Aminoglykoside sollten Patienten mit Erkrankungen der Muskulatur wie Myasthenia gravis oder M. Parkinson mit Vorsicht gegeben werden, da sie aufgrund ihrer möglichen curareähnlichen Wirkung auf die neuromuskuläre Funktion eine Muskelschwäche verschlimmern können.

Eine Kreuz-Allergie unter den Aminoglykosiden wurde festgestellt. Patienten sind während der Behandlung ausreichend mit Flüssigkeit zu versorgen.

Die Behandlung mit Gentamicin kann ein starkes Wachstum von nicht empfindlichen Keimen zur Folge haben. In diesem Fall ist eine geeignete Therapie angezeigt.

Über die Anwendung von Gentamicin Implantaten in Patienten mit Immun- oder Bindegewebserkrankung liegen keine Daten vor. Obwohl nicht nachgewiesen ist, dass die Anwendung von tierischem Kollagen zu einer Verschlechterung von Erkrankungen wie Lupus erythematodes, Sklerodermie und chronischer Polyarthrithis führt, sollten Gentamicin Implantate in diesen Patienten nur unter strikter Aufsicht verwendet werden (siehe «Kontraindikationen»).

Interaktionen

Zurzeit sind bei der Anwendung von Garamycin Schwamm keine lokalen Wechselwirkungen bekannt. Gentamicin wird jedoch aus Garamycin Schwamm resorbiert und führt zu individuell stark unterschiedlichen Plasmaspiegeln. Grundsätzlich sind deshalb dieselben Interaktionen möglich wie bei systemischer Gentamicin-Exposition.

Der gleichzeitige Gebrauch von Gentamicin und stark wirkenden Diuretika, wie Etacrynsäure oder Furosemid, sollte vermieden werden, da gewisse Diuretika selbst eine Ototoxizität verursachen können. Bei der intravenösen Verabreichung können die Diuretika die Toxizität der Aminoglykoside erhöhen durch Veränderung der Antibiotika-Konzentration im Serum und Gewebe.

Die Möglichkeit des Auftretens einer neuromuskulären Blockade und Atmungslähmung sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn Gentamicin Patienten in hohen Dosen verabreicht wird, die neuromuskuläre Blockierungssubstanzen (wie Succinylcholin, Tubocurarin, oder Decamethonium), Anästhetika oder grössere Transfusionen mit antikoaguliertem Blut (Citratgehalt) erhalten.

Kommt es zu einer Blockade, können Kalzium-Salze diese Erscheinungen aufheben.

Der gleichzeitige und/oder nachfolgende systemische oder lokale Gebrauch von anderen potentiell neurotoxischen und/oder nephrotoxischen Medikamenten, wie Cisplatin, Cyclosporin, Cephalosporine, Kanamycin, Amikacin, Neomycin, Polymyxin B, Colistin, Paromomycin, Streptomycin, Tobramycin, Netilmicin, Vancomycin und Viomycin, sollte vermieden werden.

Eine in-vitro Mischung von Aminoglykosiden mit Betalaktam-Antibiotika (Penicilline oder Cephalosporine) kann zu einer signifikanten gegenseitigen Inaktivierung führen. Selbst wenn ein Aminoglykosid und ein Penicillin getrennt voneinander auf unterschiedlichem Weg verabreicht werden, wurde bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und auch bei einigen Patienten mit normaler Nierenfunktion eine Reduktion der Aminoglykosid-Serumhalbwertzeit oder –Serumspiegel beobachtet. Eine Reduktion der Gentamicin-Serumhalbwertszeit wurde bei Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion berichtet, die zeitgleich mit Gentamicin Carbenicillin erhielten. Normalerweise ist eine solche Aminoglykosid-Inaktivierung nur bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion klinisch signifikant.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Aminoglykoside sind placentagängig und können den Fötus schädigen, wenn sie schwangeren Frauen verabreicht werden. Es gab Berichte über vollständige, irreversible, beidseitige angeborene Taubheit bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Aminoglykoside, einschliesslich Gentamicin erhielten. Aus diesen Gründen sollte Garamycin Schwamm nur angewendet werden, wenn dies absolut erforderlich ist. Wenn Gentamicin Schwamm während der Schwangerschaft verwendet werden muss, oder wenn die Patientin während der Verabreichung von Gentamicin schwanger wird, sollte sie über die potentielle Gefahr für den Fötus informiert werden.

Stillzeit

Untersuchungen bei stillenden Müttern zeigen, dass geringe Mengen an Gentamicinsulfat in die Muttermilch ausgeschieden werden. Aufgrund der potentiell schwer wiegenden Nebenwirkungen sollte das Arzneimittel während des Stillens nicht angewendet werden, oder es soll nicht gestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Treten mögliche unerwünschte Wirkungen wie Schwindel, Benommenheit, Hörverlust, Lethargie, Konfusion, Konvulsion oder Sehstörungen auf, kann Garamycin die Fahrtüchtigkeit und die Fähigkeit Maschinen zu bedienen beeinträchtigen.

Unerwünschte Wirkungen

In den durchgeführten Studien wurden keine Nephrotoxizität und Ototoxizität im Zusammenhang mit der Anwendung von Garamycin Schwamm festgestellt. Aus den pharmakokinetischen Daten ist ersichtlich, dass stets Serumspitzenkonzentrationen von <5 µg/ml gemessen wurden. Grundsätzlich können jedoch dieselben unerwünschten Wirkungen auftreten wie bei parenteraler Gabe (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Unerwartete Ereignisse

Sehr häufig (>1/10); häufig (>1/100, <1/10); gelegentlich (>1/1'000, <1/100); selten (>1/10'000, <1/1'000); sehr selten (<1/10'000).

Störungen des Blut und Lymphsystems

Gelegentlich: Splenomegalie: Zu- oder Abnahme der Retikulozyten-Zahl, Anämie, Leukopenie, Granulozytopenie, Eosinophilie, Thrombozytopenie.

Selten: Vorübergehende Agranulozytose, Abnahme der Calcium-, Magnesium-, Natrium- und Kaliumspiegel.

Störungen des Immunsystems

Gelegentlich: Anaphylaktoide Reaktionen.

Sehr selten: Steven-Johnson Syndrom, Epidermolysis acuta toxica (Lyell-Syndrom).

Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung

Selten: Larynxödem, Appetitverlust, Gewichtsabnahme.

Psychiatrische Störungen

Selten: Depression, Lethargie, Verwirrtheit.

Störungen des Nervensystems

Gelegentlich: Empfindungslosigkeit, Konvulsionen.

Selten: Pseudotumor Cerebri, akutes hirnorganisches Syndrom, Kopfschmerzen.

Störungen der Augen

Gelegentlich: Sehstörungen.

Störungen des Ohrs und des Innenohrs

Häufig bis sehr häufig: Schwindel, Vertigo, Dröhnen, Hörverlust, Tinnitus.

Selten: Taubheit.

Herzkreislaufstörungen

Gelegentlich: Hypotonie, Hypertonie.

Störungen der Atmung, des Thorax und des Mediastinums

Gelegentlich: Atemdepression.

Selten: Lungenfibrose.

Störungen des Magendarmtrakts

Gelegentlich: Nausea, Erbrechen, Stomatitis.

Selten: Erhöhter Speichelfluss.

Störungen der Leber und Galle

Gelegentlich: Vorübergehende Hepatomegalie. Erhöhung der SGOT, SGPT und LDH sowie alkalischen Phosphatase, Bilirubin.

Störungen der Haut und des subkutanen Gewebes

Gelegentlich: Hautkribbeln, Rash, Juckreiz, Urticaria, generalisiertes Brennen.

Selten: Alopezie, Purpura.

Störungen des Bewegungsapparates

Gelegentlich: Muskelzuckungen, Arthralgie, Gelenkschmerzen, Myasthenie-ähnliches Syndrom.

Störungen der Nieren und der Harnwege

Häufig bis sehr häufig (Risikopatienten): Nephrotoxische Reaktionen (Zylindrurie, Proteinurie, Erhöhung von BUN, NPN, Serum-Kreatinin).

Selten: Oligurie.

Störungen des Allgemeinbefindens und des Orts der Anwendung

Gelegentlich: Fieber, subkutane Atrophie, Nekrose des Fettgewebes am Ort der Injektion.

Neurotoxizität

Es wurden Nebenwirkungen beim 8. Cranialnerv berichtet, betroffen waren sowohl der Vestibulär- als auch der Hörnerv. Dies trat hauptsächlich bei Patienten mit Niereninsuffizienz auf und bei Patienten, die hohe Dosen erhielten und/oder eine verlängerte Therapie.

Die Symptome beinhalten Vertigo, Schwindel, Tinnitus, Ohrendröhnen und Hörverlust.

Hörverlust manifestiert sich zuerst durch das Abnehmen der Hochfrequenzwahrnehmung und kann irreversibel sein. Ebenso wie bei anderen Aminoglycosiden können die Vestibularveränderungen irreversibel sein. Andere Faktoren, die das Risiko der Toxizität erhöhen, können Dehydration, gleichzeitige Verabreichung von Ethacrynsäure oder Furosemid oder eine frühere Exposition mit anderen ototoxischen Substanzen sein.

Reaktionen an der Applikationsstelle

Lokale geringe reversible Nebenwirkungen wie Erythem, Wundsekretion und Juckreiz wurden festgestellt.

Zu Beginn der geweblichen Resorption von Garamycin Schwamm kann unter Umständen eine vermehrte Sekretion und Wundrötung auftreten. Sind bei ausgedehnten Infekthöhlen Überlaufdrainagen möglich, sollte darauf nicht verzichtet werden.

Überdosierung

Bei Überdosierung oder toxischen Reaktionen aufgrund von Garamycin Schwamm kann eine Peritoneal- oder Hämodialyse durchgeführt werden.

Bei der Anwendung von bis zu 7 Schwämmen (10 × 10 cm) wurden bis heute keine signifikanten Nebenwirkungen beobachtet.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: J01GB03

Wirkungsmechanismus

Nach dem Einbringen des Garamycin Schwammes in infizierte Knochen oder Weichteile wird Gentamicin protrahiert freigesetzt und erreicht bakterizid wirksame lokale Konzentrationen.

Gentamicin wirkt keimtötend auf empfindliche gramnegative und grampositive Erreger, indem es die ribosomale Proteinsynthese hemmt.

Pharmakodynamik

Obwohl es sich bei Garamycin Schwamm um ein Fremdeiweiss handelt, gilt Kollagen allgemein als ein sehr schwaches Antigen, was die gute immunologische Verträglichkeit erklärt. Kollagen als Trägermatrix wird innerhalb von 3 Monaten vollständig resorbiert.

Kollagen besitzt eine hämostatische Wirkung, wobei sich die Möglichkeit der Ausbildung eines Wundhämatoms reduziert. Durch Kontakt des Blutes mit der Kollagenmatrix von Garamycin Schwamm wird die Hämostase aktiviert. Kollagen hat auch einen positiven Effekt auf die Geweberegeneration und Revaskularisation. Nach Einbringen des Implantates ist die Hauptwirkung lokal.

In untenstehender Tabelle sind die Keime, geordnet nach ihrer Empfindlichkeit gegenüber Gentamicin, aufgeführt.

Die folgenden Bakterien sind gewöhnlich gegen Aminoglykoside, inkl. Gentamicin, resistent: Meningokokken, Streptococcus pneumoniae, die meisten Streptokokken-Arten, insbesondere der Gruppe D, Mykoplasmen, Chlamydien und Anaerobier wie Bacteroides sp. oder Clostridium sp.

Pharmakokinetik

Das pharmakokinetische Verhalten von Garamycin Schwamm kann mit Hilfe der Beziehung zwischen Trägermatrix und Wirksubstanz erklärt werden. Lichtmikroskopisch weist der Kollagenschwamm Poren mit einer durchschnittlichen Grösse von 100 bis 200 nm auf, in welche die Gentamicinmoleküle mit einer Grösse von 3 bis 4 nm eingebettet sind.

Exsudatspiegel

Die Freisetzung von Gentamicin aus der Trägermatrix ist abhängig von den lokalen Durchblutungsverhältnissen. Insgesamt zeigten die Patienten individuell stark unterschiedliche maximale Exsudatspiegel. Bei 28 Patienten mit Osteitiden (130 mg bis maximal 520 mg Gentamicin appliziert) wurden maximale Konzentrationen von 170 bis 900 µg/ml bestimmt. Schon am 2. postoperativen Tag fielen die Konzentrationen stark ab und näherten sich am 3. postoperativen Tag dem Nullwert. Hingegen bleibt der Exsudatspiegel über mehrere Tage hinweg relativ hoch, wenn die Durchblutungsverhältnisse schlechter sind.

Somit können unterschiedliche Anwendungen von Garamycin Schwamm im Weichteil- oder Knochengewebe stark voneinander abweichende Gentamicin-Freisetzung und Gentamicin-Konzentrationen bedingen, was die grosse Streubreite der gemessenen Exsudatspiegel bei den einzelnen Patienten erklärt.

Serumspiegel

Der Zusammenhang zwischen applizierter Gentamicin-Dosis und maximaler Serumkonzentration wurde in mehreren Studien untersucht. Die in diesen Studien maximale applizierte Gentamicin-Dosis betrug 650 mg (entsprechend 5 Schwämmen 10 × 10 cm).

Die maximalen Serumkonzentrationen lagen stets unter 5 µg/ml. Zum Teil konnte nur sehr wenig Gentamicin im Serum nachgewiesen werden, das heisst, die maximalen Serumkonzentrationen lagen während der ganzen Beobachtungsperiode an der Nachweisgrenze von 0,25 µg/ml. Die maximalen Serumkonzentrationen wurden 2–12 Stunden nach Implantation erreicht. Es konnte keine Korrelation zwischen applizierter Gentamicin-Dosis und maximaler Serumkonzentration gefunden werden.

Die gemessenen maximalen Serumkonzentrationen lagen stets unterhalb der in der Literatur berichteten toxischen Grenzkonzentrationen für Gentamicin von 10 µg/ml. Die maximalen Serumkonzentrationen bei Applikation von Garamycin Schwamm sind bedeutend niedriger als bei der intramuskulären oder intravenösen Anwendung von Gentamicin.

Elimination

Die Ausscheidung von Gentamicin erfolgt unverändert über den Urin, wobei Urin- und Serumspiegel ein synchrones Verhalten zeigen. Toxische Konzentrationen wurden im Urin nicht erreicht. 50% der applizierten Dosis ist bereits nach 3–5 Tagen wieder über die Nieren ausgeschieden. So wurden nach einer Dosis von 130 mg Gentamicin am 1. Tag im Durchschnitt 35 mg, am 2. Tag 9,2 mg und am 3. Tag 6,3 mg Gentamicin über den Urin ausgeschieden.

Resorption des Kollagens

Die Resorptionszeit des Kollagens ist abhängig von den jeweiligen Perfusionsverhältnissen am Implantationsort. Wurde der Garamycin Schwamm im Zusammenhang mit Hüftgelenkoperationen eingesetzt, so fand sich bereits nach 9 Tagen kein kollagenes Material mehr. War das Kollagen dem direkten Zugriff der Phagozyten entzogen, so fanden sich auch nach 9 Wochen noch kollagene Fasern. Ähnlich wie bei der Pharmakokinetik konnte auch histologisch eine direkte Korrelation zwischen Durchblutung, d.h. dem Antransport von Phagozyten, und der Resorptionsgeschwindigkeit des Kollagens hergestellt werden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Gentamicin Implantate sind für die Behandlung von Kindern nicht indiziert.

Bei Patienten mit Anamnese von Niereninsuffizienz kommt es häufiger zu renalen Effekten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Präklinische Daten

In Untersuchungen zur chronischen Toxizität von Gentamicin wurden an verschiedenen Spezies nephrotoxische und ototoxische Effekte beobachtet. Bisherige Mutagenitätsprüfungen weisen auf kein mutagenes Potential des Arzneimittels hin, doch erlaubt die gegenwärtige Datenlage keine abschliessende Risikoabschätzung. Langzeituntersuchungen am Tier zum karzinogenen Potential der Substanz liegen nicht vor.

Bei der Trägersubstanz des Gentamicins, dem Kollagen handelt es sich um eine biologische, physiologische Substanz. Als solche sind toxische Folgen sehr unwahrscheinlich. Es liegt kein Erkenntnismaterial zur Mutagenität, Embryotoxizität und Kanzerogenität von Kollagen vor, das durch gezielte Untersuchungen gewonnen wurde.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit

Das Präparat darf nur bis zu dem auf der Verpackung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Nicht über 30 °C lagern.

Hinweise für die Handhabung

Eine Resterilisation nicht verbrauchter Schwammreste ist nicht möglich, so dass diese verworfen werden sollten.

Das Implantat in Garamycin Schwamm ist in einem Doppelsachet mit sterilem Innenbeutel verpackt.

Zulassungsnummer

52918 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Curatis AG, 4410 Liestal.

Stand der Information

Oktober 2012

OEMéd

Composition

Principe actif: gentamicine sous forme de sulfate de gentamicine.

Excipients: collagène issu de tendons de bovins.

Garamycin Éponge se compose de fibres de collagène d'origine bovine hautement purifié, dans les pores desquelles les molécules de gentamicine sont incluses. Le produit ne contient pas de stabilisateurs ni d'autres additifs étrangers.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

1 éponge stérile de 5 × 5 × 0,5 cm: 32,5 mg de gentamicine (soit 50 mg de sulfate de gentamicine).

1 éponge stérile de 10 × 10 × 0,5 cm: 130 mg de gentamicine (soit 200 mg de sulfate de gentamicine).

Indications/Possibilités d’emploi

Garamycin Éponge s'utilise comme traitement d'appoint des inflammations purulentes posttraumatiques et hématogènes des os et de la moelle osseuse après un assainissement chirurgical des foyers d'infection.

Garamycin Éponge s'emploie également pour le traitement local de cavités défectueuses et d'autres cavités résiduelles dans la chirurgie des parties molles, par exemple la cavité sacrée après une amputation du rectum, ou en cas d'abcès des parties molles.

Posologie/Mode d’emploi

Dosage habituel

En règle générale, Garamycin Éponge s'applique de la manière suivante, en évitant d'exercer une forte pression:

Après curetage du foyer d'inflammation, mettre en place suivant la taille du défaut:

Patients de masse corporelle <50 kg: 1 à 3 éponges (10 × 10 cm).

Patients de masse corporelle >50 kg: maximum 5 éponges (10 × 10 cm).

Pour des défauts de plus petite taille, couper l'éponge en conséquence ou utiliser le petit format de Garamycin Éponge (5 × 5 cm).

En cas d'infections de parties molles: après curetage chirurgical du foyer d'inflammation, mettre en place suivant la taille du défaut 1 à 3 éponges maximum (10 × 10 cm). Pour des défauts de plus petite taille, couper l'éponge en conséquence ou utiliser Garamycin Éponge (5 × 5 cm).

Mise en place correcte

Lors de l'utilisation de Garamycin Éponge, veiller à mettre l'éponge en place au site d'implantation en utilisant un instrument sec ou en portant des gants secs. Le sachet interne doit être extrait de manière aseptique du sachet externe; l'éponge doit être extraite de manière aseptique du sachet interne et utilisé à l'état sec. Le fait d'humidifier Garamycin Éponge avant son implantation peut entraîner une perte d'efficacité par élution précoce du sulfate de gentamicine hydrosoluble. L'éponge ne peut pas être restérilisée.

Lors de l'introduction de l'implant dans une cavité défectueuse, veiller à ce que celle-ci soit revêtue seulement de manière lâche et – pour éviter la rétention de sécrétions – munie de drains d'évacuation.

Du fait que le matériau support est entièrement résorbé, il n'est pas nécessaire de l'enlever après l'intervention chirurgicale.

Enfants et adolescents

La sécurité et l'efficacité de Garamycin Éponge n'ont pas été étudiées chez l'enfant et l'adolescent et c'est pourquoi il ne faut pas l'utiliser chez les patients de cette tranche d'âge.

Contre-indications

Garamycin Éponge ne doit pas être utilisé en cas d'allergie connue au collagène de même qu'en cas d'hypersensibilité à la gentamicine ou autres aminoglycosides.

Un historique d'hypersensibilité ou de réactions toxiques lourdes aux aminoglycosides peut aussi constituer une contre-indication.

Chez les patients ayant des antécédents de maladies immunologiques ou du tissus conjonctif.

En cas de grossesse et pendant l'allaitement (cf. «Grossesse/Allaitement»).

Mises en garde et précautions

Dans la mesure où le degré d'exposition systémique à la gentamicine de même que sa durée dépendent plus des conditions locales d'irrigation sanguine que de la dose administrée et sont, par conséquent, impossibles à prédire individuellement, il faut tabler en principe sur les mêmes risques et les mêmes effets indésirables que dans le cas d'une administration systémique.

Comme tous les autres aminoglycosides, le Garamycin est lui aussi potentiellement néphrotoxique. Les patients dont la fonction rénale est compromise et qui reçoivent le Garamycin à haute dose ou pendant une durée prolongée sont exposés à un risque important de néphrotoxicité.

Les patients âgés ainsi que les patients jeunes sont particulièrement à risque et une surveillance clinique étroite est conseillée. Une analyse initiale et des contrôles réguliers de la fonction rénale et des électrolytes sériques sont indiqués chez des patients qui suivent un traitement prolongé (p.ex. supérieur à 7-10 jours), ou en cas d'utilisation de doses supérieures à celles correspondant au poids corporel, à l'âge ou à la fonction rénale évaluée.

Une augmentation de la néphrotoxicité a été rapportée après l'administration simultanée d'antibiotiques aminoglycosidiques et de céphalothine.

Par ailleurs, les patients traités au Garamycin peuvent présenter une ototoxicité au niveau vestibulaire et auditif, en l'occurrence ceux dont la fonction rénale est déjà compromise et les patients à fonction rénale normale qui sont traités avec des doses plus élevées ou pendant des durées plus longues que celles recommandées.

Les concentrations sériques des aminoglycosides doivent être contrôlées si possible de façon à garantir des niveaux adéquats et éviter des niveaux potentiellement toxiques. Lorsque les pics de concentration sérique en gentamicine sont contrôlés, des pics de longue durée au-delà de 10 à 12 µg/ml et des creux de longue durée en deçà de 2 µg/ml doivent être évités.

D'autres facteurs susceptibles de renforcer le risque de toxicité sont un âge avancé et des pertes hydriques.

Les aminoglycosides doivent être administrés avec précautions aux patients présentant des pathologies musculaires telles que la myasthénie ou la maladie de Parkinson car, compte tenu de leur action éventuellement semblable à celle du curare sur la fonction neuromusculaire, ils peuvent aggraver la faiblesse musculaire.

Une allergie croisée entre les aminoglycosides a été observée. Pendant le traitement, les patients doivent absorber du liquide en quantité suffisante.

Le traitement à la gentamicine peut avoir pour conséquence une forte croissance de germes non sensibles. Dans ce cas, une thérapie appropriée est indiquée.

On ne dispose d'aucune donnée relative à l'utilisation d'implants à base de gentamicine chez des patients atteints de maladies immunologiques ou des tissus conjonctifs. Bien qu'il n'ait pas été prouvé que l'utilisation de collagène animal entraîne une aggravation de maladies telles que le lupus érythémateux, la sclérodermie et la polyarthrite chronique,  les implants à base de gentamicine ne doivent être utilisés que sous stricte surveillance chez ces patients (cf. «Contre-indications»).

Interactions

À ce jour, aucune interaction locale liée à l'utilisation de Garamycin Éponge n'est connue. Toutefois, la gentamicine est résorbée à partir de Garamycin Éponge et elle donne des taux plasmatiques très variables d'un individu à l'autre. Les mêmes interactions que dans le cas d'une exposition systémique à la gentamicine sont donc possibles.

L'utilisation simultanée de gentamicine et de diurétiques puissants tels que l'acide étacrynique ou le furosémide doit être évitée car certains diurétiques peuvent eux-mêmes provoquer une ototoxicité. Après une administration intraveineuse, les diurétiques peuvent augmenter la toxicité des aminoglycosides en modifiant la concentration sérique et tissulaire des antibiotiques.

La possibilité de manifestations de blocage neuromusculaire et de paralysie respiratoire doit être prise en compte lorsque la gentamicine est administrée à hautes doses à des patients recevant des substances de blocage neuromusculaire, par exemple de la succinylcholine, de la tubocurarine ou  du décaméthonium, ou bien des anesthésiques ou des transfusions à grande échelle de sang anticoagulé (citraté).

Si un blocage se produit, des sels de calcium peuvent supprimer ces symptômes.

L'utilisation systémique ou locale simultanée et/ou séquentielle d'autres médicaments potentiellement neurotoxiques et/ou néphrotoxiques tels que le cisplatine, ciclosporine, les céphalosporines, la kanamycine, l'amikacine, la néomycine, la polymyxine B, la colistine, la paromomycine, la streptomycine, la tobramycine, la nétilmicine, la vancomycine et la viomycine, doit être évitée.

Un mélange in vitro d'aminoglycosides et d'antibiotiques bêta-lactame (pénicillines ou céphalosporines) peut entraîner une inactivation réciproque significative. Même si un aminoglycoside et une pénicilline ont été administrés par des voies d'administration différentes, une réduction de la demi-vie sérique ou de la concentration sérique de l'aminoglycoside a été observée chez des patients présentant une insuffisance rénale et aussi chez des patients à fonction rénale normale. Une réduction de la demi-vie sérique de la gentamicine a été observée chez des patients en grave insuffisance rénale traités de manière concomitante par gentamicine et carbénicilline.  Généralement, une telle inactivation des aminoglycosides n'est cliniquement significative que chez des patients présentant une insuffisance rénale grave.

Grossesse/Allaitement

Grossesse

Les aminoglycosides traversent le placenta et peuvent provoquer des lésions du fœtus lorsqu'ils sont administrés à des femmes enceintes. Il a été rapporté des cas de surdité congénitale bilatérale, irréversible et totale, chez des enfants dont les mères ont été traitées pendant la grossesse avec des aminoglycosides, dont la gentamicine. Pour ces raisons, Garamycin Éponge ne doit être utilisé que lorsque c'est absolument indispensable. Lorsque des éponges de gentamicine doivent être utilisées pendant la grossesse ou lorsque la patiente tombe enceinte pendant l'administration de gentamicine, elle doit être informée sur les risques potentiels pour le fœtus.

Allaitement

Les études effectuées sur des mères allaitantes montrent que des quantités minimes de sulfate de gentamicine peuvent être excrétées dans le lait maternel. Compte tenu des effets secondaires potentiellement graves, le médicament ne doit pas être utilisé pendant la période d'allaitement ou bien la mère doit cesser d'allaiter.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Si des effets indésirables tels que vertiges, torpeur, perte de l'ouïe, léthargie, confusion, convulsions ou troubles de la vue se produisent, le Garamycin peut compromettre l'aptitude à conduire un véhicule et à faire fonctionner des machines.

Effets indésirables

Les études réalisées n'ont pas permis de mettre en évidence une néphrotoxicité et une ototoxicité en rapport avec l'utilisation de Garamycin Éponge. Les données pharmacocinétiques montrent que des pics de concentration sérique <5 µg/ml ont systématiquement été mesurées. Dans le principe, toutefois, les mêmes effets indésirables que dans le cas d'une administration parentérale peuvent se manifester (voir également «Mises en garde et précautions»).

Événements inattendus

Très fréquents (>1/10); fréquents (>1/100, <1/10); occasionnels (>1/1'000, <1/100); rares (>1/10'000, <1/1'000); très rares (<1/10'000).

Troubles du système sanguin et lymphatique

Occasionnels: splénomégalie: augmentation ou diminution du nombre de réticulocytes, anémie, leucopénie, granulocytopénie, éosinophilie, thrombocytopénie.

Rares: agranulocytose passagère, baisse des taux de calcium, magnésium, sodium et potassium.

Troubles du système immunitaire

Occasionnels: réactions anaphylactoïdes.

Très rares: ectodermose érosive pluri-orificielle, érythrodermie bulleuse avec épidermolyse (syndrome de Lyell).

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Rares: œdème du larynx, perte d'appétit, perte de poids.

Troubles psychiatriques

Rares: dépression, léthargie, confusion.

Troubles du système nerveux

Occasionnels: insensibilité, convulsions.

Rares: pseudotumeur cérébrale, syndrome cérébral organique aigu, migraine.

Troubles oculaires

Occasionnels: troubles de la vue.

Troubles de l'oreille et de l'oreille interne

Fréquents à très fréquents: malaises, vertiges, bourdonnements, pertes d'audition, acouphènes.

Rares: surdité.

Troubles de la circulation cardiaque

Occasionnels: hypotonie, hypertonie.

Troubles de la respiration, du thorax et du médiastin

Occasionnels: dépression respiratoire.

Rares: fibrose pulmonaire.

Troubles du système gastro-intestinal

Occasionnels: nausées, vomissements, stomatite.

Rares: augmentation de la salivation.

Troubles hépatiques et biliaires

Occasionnels: hépatomégalie passagère. Élévation des taux de SGOT, SGPT et LDH ainsi que de la phosphatase alcaline, de la bilirubine.

Troubles de la peau et du tissu sous-cutané

Occasionnels: démangeaisons, éruptions, prurit, urticaire, sensation de brûlure généralisée.

Rares: alopécie, purpura.

Troubles de l'appareil locomoteur

Occasionnels: spasmes musculaires, arthralgie, douleurs articulaires, syndrome de type myasthénique.

Troubles rénaux et urinaires

Fréquents à très fréquents (patients à risque): réactions néphrotoxiques (cylindrurie, protéinurie, élévation des taux d'azote uréique sanguin [AUS], azote non protéinique [ANP], créatinine sérique).

Rares: oligurie.

Troubles de l'état général et au site d'application

Occasionnels: fièvre, atrophie sous-cutanée, nécrose du tissu adipeux au site de l'injection.

Neurotoxicité

Des effets secondaires au niveau du 8^e nerf crânien ont été rapportés, avec une atteinte à la fois du nerf vestibulaire et du nerf auditif. Ils ont été observés essentiellement chez des patients insuffisants rénaux et chez des patients recevant des doses élevées et/ou un traitement prolongé.

Les symptômes comprenaient malaises, vertiges, acouphènes, bourdonnements d'oreilles et perte d'audition.

La perte d'audition se manifeste d'abord par une diminution de la perception des fréquences élevées et elle peut être irréversible. Comme avec d'autres aminoglycosides, les altérations vestibulaires peuvent être irréversibles. D'autres facteurs qui accroissent le risque de toxicité peuvent être une déshydratation, l'administration simultanée d'acide éthacrynique ou de furosémide, ou une exposition antérieure à d'autres substances ototoxiques.

Réactions au site d'application

Des effets secondaires minimes, localisés et réversibles, tels qu'un érythème, une suppuration et un prurit ont été observés.

Au début de la résorption tissulaire de Garamycin Éponge, on peut parfois noter une sécrétion accrue et une rougeur de la plaie. Lorsqu'il est possible de placer des drains d'évacuation dans des cavités infectées étendues, il convient de ne pas s'en priver.

Surdosage

En cas de surdosage ou de réactions toxiques dues à Garamycin Éponge, il est possible d'effectuer une dialyse péritonéale ou une hémodialyse.

À ce jour, aucun effet secondaire significatif n'a été observé en utilisant jusqu'à 7 éponges (10 × 10 cm).

Propriétés/Effets

Code ATC: J01GB03

Mécanisme d'action

Après la mise en place de Garamycin Éponge dans l'os ou les parties molles infectées, la gentamicine est libérée de manière persistante et elle atteint des concentrations bactéricides locales efficaces.

La gentamicine a une action germicide sur les pathogènes sensibles à Gram négatif et positif en inhibant la synthèse de protéines ribosomales.

Pharmacodynamie

Bien que Garamycin Éponge contienne une protéine étrangère, le collagène passe généralement pour être très faiblement antigénique, ce qui explique sa bonne tolérance immunologique. Le collagène servant de matrice support est totalement résorbé en l'espace de 3 mois.

Le collagène exerce une action hémostatique, ce qui réduit la possibilité de formation d'un hématome au niveau de la plaie. Le contact du sang avec la matrice de collagène de Garamycin Éponge active l'hémostase. Le collagène a également un effet positif sur la régénération tissulaire et la revascularisation. Après la mise en place de l'implant, le principal effet est local.

Le tableau ci-dessous énumère les germes ordonnés en fonction de leur sensibilité à la gentamicine.

Les bactéries suivantes sont habituellement résistantes aux aminoglycosides, y compris à la gentamicine: méningocoques, Streptococcus pneumoniae, la plupart des variétés de streptocoques, en particulier le groupe D, les mycoplasmes, les chlamydies et des espèces anaérobies telles que Bacteroides sp. ou Clostridium sp.

Pharmacocinétique

Le profil pharmacocinétique de Garamycin Éponge s'explique par la relation entre la matrice support et la substance active. Au microscope optique, l'éponge de collagène présente des pores d'une taille moyenne de 100 à 200 nm dans lesquels sont incluses des molécules de gentamicine d'une taille de 3 à 4 nm.

Taux d'exsudation

La libération de gentamicine à partir de la matrice support dépend des conditions locales d'irrigation sanguine. Globalement, les patients ont présenté des taux d'exsudation maximum individuels très différents. Chez 28 patients atteints d'ostéite (administration de 130 mg jusqu'à un maximum de 520 mg de gentamicine), des concentrations maximales de 170 à 900 µg/ml ont été relevées. Dès J2 post-opération, les concentrations ont fortement diminué pour s'approcher de zéro à J3 post-opération. En revanche, le taux d'exsudation reste relativement élevé sur plusieurs jours lorsque les conditions d'irrigation sanguine sont plus mauvaises.

Par conséquent, différentes applications de Garamycin Éponge dans les parties molles ou dans le tissu osseux peuvent donner des valeurs de libération de gentamicine et de concentration en gentamicine qui varient fortement entre elles, ce qui explique la grande dispersion des taux d'exsudation mesurés chez les différents patients.

Taux sériques

La relation entre la dose de gentamicine et la concentration sérique maximale a été analysée dans plusieurs études. La dose maximale de gentamicine appliquée dans ces études était de 650 mg (soit 5 éponges de 10 × 10 cm).

Les concentrations sériques maximales étaient toujours inférieures à 5 µg/ml. Pour une part, seule une très faible quantité de gentamicine a pu être détectée dans le sérum, c'est-à-dire que les concentrations sériques maximales se situaient pendant toute la période d'observation au niveau de la limite de détection de 0,25 µg/ml. Les concentrations sériques maximales ont été atteintes dans un délai de 2 à 12 heures après l'implantation. Aucune corrélation entre la dose de gentamicine appliquée et la concentration sérique maximale n'a pu être mise en évidence.

Les concentrations sériques maximales mesurées étaient toujours inférieures aux concentrations limites toxiques rapportées dans la littérature pour la gentamicine, soit 10 µg/ml. Les concentrations sériques maximales résultant de l'application de Garamycin Éponge sont significativement inférieures à celles résultant d'une administration intramusculaire ou intraveineuse de gentamicine.

Élimination

La gentamicine est excrétée sans être modifiée dans l'urine, les taux urinaire et sérique présentant des profils synchrones. Des concentrations toxiques n'ont pas été atteintes dans l'urine. 50% de la dose appliquée sont déjà excrétés après 3 à 5 jours par voie rénale. Ainsi, après une dose de 130 mg de gentamicine, en moyenne 35 mg de gentamicine ont été excrétés dans l'urine à J1, 9,2 mg à J2 et 6,3 mg à J3.

Résorption du collagène

Le temps de résorption du collagène dépend des conditions d'irrigation sanguine au site d'implantation. Lorsque Garamycin Éponge a été utilisé dans le cadre d'une opération de l'articulation de la hanche, il n'y avait déjà plus de matériau collagène après 9 jours. Lorsque le collagène a été protégé de l'attaque directe des phagocytes, il y avait encore des fibres de collagène au bout de 9 semaines. Comme pour la pharmacocinétique, l'histologie a permis d'établir une corrélation directe entre l'irrigation sanguine, c'est-à-dire l'apport de phagocytes, et la vitesse de résorption du collagène.

Cinétique pour certains groupes de patients

L'utilisation d'implants à base de gentamicine n'est pas indiquée pour le traitement des enfants.

Chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance rénale, la fréquence des effets rénaux est plus élevée (cf. «Mises en garde et précautions»).

Données précliniques

Des effets néphrotoxiques et ototoxiques ont été observés chez différentes espèces dans le cadre d'études de toxicité chronique de la gentamicine. Les essais de mutagénicité antérieurs n'ont pas fait apparaître de potentiel mutagène du médicament mais les données actuellement connues ne permettent pas d'évaluer les risques de manière concluante. Aucune étude du potentiel carcinogène à long terme chez l'animal n'est disponible.

La substance support de la gentamicine, le collagène, est une substance physiologique biologique. À ce titre, des répercussions toxiques sont très improbables. Aucun résultat provenant d'études ciblées de la mutagénicité, de l'embryotoxicité et de la carcinogénicité du collagène n'est disponible.

Remarques particulières

Limite d'utilisation

La préparation doit être utilisée avant la date repérée par «EXP» sur l'emballage.

Instructions de conservation particulières

À conserver à une température ne dépassant pas 30 °C.

Instructions de manipulation

Les restes d'éponges non utilisés ne peuvent pas être restérilisés et ils doivent donc être jetés.

L'implant Garamycin Éponge est conditionné dans un double sachet avec un sachet interne stérile.

Numéro d’autorisation

52918 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

Curatis AG, 4410 Liestal.

Mise à jour de l’information

Octobre 2012