Serotonin-Reuptake-Hemmer - MAO-Hemmer, irreversible
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS, hauptsächlich 5-HT-1A- und 5-HT-2A-Rezeptoren; meist tritt es wenige Stunden oder Tage nach Beginn der gleichzeitigen Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel auf. Nach Absetzen der Arzneimittel bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 h zurück. Serotonin-Reuptake-Hemmer verstärken die serotoninerge Übertragung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. MAO-Hemmer erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, indem sie den Abbau von Serotonin durch die Monoaminooxidasen (MAO), vorwiegend durch MAO-A und in geringem Ausmass auch MAO-B, hemmen.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms
Bei gleichzeitiger Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern und serotoninergen Antidepressiva können nach kurzer Zeit (0,5 bis 48 h) Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist kontraindiziert.
Serotogene Antidepressiva dürfen nicht angewendet werden, wenn die Beendigung der Therapie mit irreversiblen MAO-Hemmern nicht mindestens 14 Tage zurück liegt.
Irreversible MAO-Hemmer dürfen nicht angewendet werden, wenn nach der Therapie mit dem serotogenen Antidepressivum nicht mindestens eine Auswaschphase entsprechend der 5-fachen Halbwertszeit eingehalten wurde; die jeweiligen Fachinformationen sind zu beachten.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Pimozid - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Die Serotonin-Reuptake-Hemmer hemmen den oxidativen Metabolismus von Pimozid durch CYP3A4 und/oder CYP2D6. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Sertralin, Citalopram und Paroxetin wurden erhöhte Plasmakonzentrationen von Pimozid gefunden. Sertralin erhöhte die AUC von Pimozid im Schnitt um 37%, Paroxetin, 60 mg, um das 2,5-Fache.
Ausserdem können additive QT-Zeit-verlängernde Effekte auftreten. Nach Herstellerangaben verlängerte die gleichzeitge Anwendung von Citalopram und Pimozid das QT-Intervall um 10 ms.
Verstärkte Wirkungen von Pimozid - Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern können verstärkte unerwünschte Wirkungen von Pimozid auftreten: Neben verstärkten extrapyramidal-motorischen Störungen (wie z.B. Tremor, Rigor, Hypo/Bradykinesie, motorische Ruhelosigkeit, Gangunsicherheit) stellen vor allem QT-Zeit-Verlängerungen ein Risiko dar, die selten in lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien (Torsade de pointes) übergehen können.
Die gleichzeitige Behandlung mit Pimozid und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist kontraindiziert. Entsprechend dem individuellen Krankheitsbild des Patienten sind alternative Neuroleptika und/oder Antidepressiva auszuwählen. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Dapoxetin - Stoffe, die serotoninerg wirken
Der Schweregrad des Serotonin-Syndroms ist dosisabhängig. Dieser beruht auf einer Überstimulation der zentralen postsynaptischen Serotonin-Rezeptoren. Viele Wirkstoffe können durch verschiedene Mechanismen ein Serotonin-Syndrom induzieren: z.B. Erhöhung der Serotonin-Konzentration durch Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt, Hemmung des Abbaus oder Erhöhung der Freisetzung.
Erhöhtes Risiko eines serotonergen Syndroms
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren serotoninergen Arzneistoffen, kann sich in seltenen Fällen ein Serotonin-Syndrom entwickeln. Symptome eines Serotonin-Syndroms umfassen: Verhaltensstörungen (Angst, Agitation, Verwirrtheit), autonome (Tachykardie, Hypertonie, Schwindel, Diaphorese, Flush, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen) und neuromuskuläre Störungen (Tremor, Rigidität, Myoklonien, Klonus, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen). In schweren Fällen kann es zu Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, disseminierter intravasaler Koagulopathie, Koma und Schock mit potenziell letalem Ausgang kommen.
Dapoxetin darf nicht gleichzeitig mit den genannten serotoninerg wirkenden Arzneimitteln angewandt werden. Auch die Anwendung von Dapoxetin innerhalb von 14 Tagen nach Absetzen von serotoninergen Arzneimitteln ist kontraindiziert. Nach Absetzen von Dapoxetin sollen 7 Tage lang keine serotoninergen Arzneimittel angewandt werden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Amiodaron, Dronedaron
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und Amiodaron bzw. Dronedaron steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Amiodaron bzw. Dronedaron und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Procarbazin
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS, hauptsächlich 5-HT-1A- und 5-HT-2A-Rezeptoren; meist tritt es wenige Stunden oder Tage nach Beginn der gleichzeitigen Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel auf. Nach Absetzen der Arzneimittel bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 h zurück. Serotonin-Reuptake-Hemmer verstärken die serotoninerge Übertragung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. MAO-Hemmer erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, indem sie den Abbau von Serotonin durch die Monoaminooxidasen (MAO), vorwiegend durch MAO-A und in geringem Ausmass auch MAO-B, hemmen.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Procarbazin, einem reversiblen, unselektiven MAO-Hemmer, und serotoninergen Antidepressiva können Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten.
Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
In einer retrospektiven klinischen Studie erhielten 26 von 65 Patienten unter Procarbazin ebenfalls ein Antidepressivum, vor allem Serotonin-Reuptake-Hemmer. In diesen Fällen trat kein Serotonin-Syndrom auf.
Die gleichzeitige Behandlung mit dem Zytostatikum Procarbazin und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist kontraindiziert.
Zwischen dem Absetzen von Procarbazin und dem Therapiebeginn mit einem serotoninergen Antidepressivum sowie umgekehrt müssen zeitliche Abstände von einem Tag bis zu 5 Wochen eingehalten werden; die jeweiligen Fachinformationen sind zu beachten. Die Dosierungen sollen langsam erhöht werden, bis unter Überwachung eine optimale Einstellung erreicht ist.
Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert
Tryptophan - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation postsynaptischer Serotonin-Rezeptoren (5-HT-Rezeptoren) im ZNS. Tryptophan wird im ZNS zu Serotonin metabolisiert; Serotonin-Reuptake-Hemmer erhöhen die Serotonin-Konzentration durch Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt.
Provokation eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Tryptophan und Serotonin-Reuptake-Hemmern kann ein Serotonin-Syndrom auftreten. In einer Studie rief die Kombination Fluoxetin/Tryptophan bei allen 5 Patienten Symptome eines Serotonin-Syndroms hervor, während in einer weiteren Studie die Kombination erfolgreich ohne Auftreten eines Serotonin-Syndroms angewandt wurde, um das Einsetzen der antidepressiven Wirkung zu beschleunigen.
Die Symptome eines Serotonin-Syndroms können innerhalb weniger Minuten bis Stunden nach Beginn der Anwendung des zweiten serotoninergen Arzneistoffs beginnen. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern und Tryptophan ist kontraindiziert. Wird dennoch eine Kombinationstherapie für erforderlich gehalten, sollen die Patienten sorgfältig auch auf diskrete Symptome eines Serotonin-Syndroms hin beobachtet werden. Treten solche Symptome auf, sollen die Arzneimittel abgesetzt werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
H1-Blocker - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade-de-pointes-Arrhythmien bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Ausserdem hemmen einige Serotonin-Reuptake-Hemmer bzw. ihre Metaboliten CYP3A4, durch das die betroffenen H1-Blocker in unterschiedlichem Ausmass metabolisiert werden.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Die gleichzeitige Behandlung mit den betroffenen H1-Blockern (Diphenhydramin, Dimenhydrinat, Mizolastin, Terfenadin) und Serotonin-Reuptake-Hemmern (Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamin) erhöht das Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen und Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade-de-pointes-Arrhythmien spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit den betroffenen H1-Blockern und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist kontraindiziert. Patienten, die dennoch diese Kombination erhalten, sollen sorgfältig stationär und elektrokardiographisch überwacht werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Antiarrhythmika
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, und den meisten Antiarrhythmika (Ajmalin, Chinidin, Flecainid, Ibutilid, Prajmalium bitartrat, Sotalol) steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten Antiarrhythmika und weiteren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen sollte vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Citalopram, Escitalopram
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Rhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen und Citalopram bzw. Escitalopram ist kontraindiziert.
Ist die gleichzeitige Gabe trotzdem nötig, soll sie in niedrigst wirksamer Dosis sowie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden: zu Beginn, nach Erreichen des steady state und anschliessend etwa monatlich bis halbjährlich. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antidepressiva, serotoninerge - Moclobemid (reversibler MAO-A-Hemmer)
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von zentralen und peripheren Serotonin-Rezeptoren; meist tritt es wenige Stunden oder Tage nach Beginn der gleichzeitigen Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel auf. Nach Absetzen der auslösenden Arzneimittel bildet sich das Serotonin-Syndrom in der Regel innerhalb von 24 h zurück.
Serotonin-Reuptake-Hemmer verstärken die serotoninerge Übertragung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. MAO-Hemmer erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, indem sie den Abbau von Serotonin durch die Monoaminooxidasen (MAO), vorwiegend durch MAO-A und in geringem Ausmass auch MAO-B, hemmen.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei Kombination von Moclobemid mit serotoninerg wirkenden Antidepressiva wurden in Einzelfällen schwere Serotonin-Syndrome berichtet. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen. Absichtliche oder akzidentelle Überdosierung der Antidepressiva spielte in den meisten berichteten Fällen eine Rolle.
Die Kombination von Moclobemid mit serotoninerg wirkenden Antidepressiva ist kontraindiziert. Bei einer Umstellung kann die Behandlung mit trizyklischen oder anderen serotoninerg wirkenden Antidepressiva 24 h nach Absetzen von Moclobemid begonnen werden. Bei der Umstellung von serotoninergen Antidepressiva auf Moclobemid wird eine Auswaschphase empfohlen, deren Dauer von der Halbwertszeit des zuvor gegebenen Antidepressivums abhängt (Clomipramin, Nortriptylin: 14 Tage, Venlafaxin: 7 Tage).
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antidepressiva, serotoninerge - Linezolid
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation zentraler und peripherer Serotonin-Rezeptoren und tritt meist bei Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel auf. Das Oxazolidinon-Antibiotikum Linezolid ist ein reversibler, nicht-selektiver Monoaminoxidase-Hemmer, der den Abbau von Serotonin hemmen kann, während serotoninerge Antidepressiva dessen Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt hemmen bzw. direkt serotoninagonistisch wirken.
Provokation eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Linezolid und serotoninergen Antidepressiva wurden in mehreren Fällen Symptome eines Serotonin-Syndroms beobachtet. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen. Die Symptome traten in der Regel nach kurzer Dauer (0,5 bis 48 h) der gleichzeitigen Behandlung auf; vor allem bei älteren Patienten trat das Serotonin-Syndrom auch mit Verzögerung von einigen Tagen auf.
Die gleichzeitige Behandlung mit dem Oxazolidin-Antibiotikum Linezolid und serotoninergen Antidepressiva ist kontraindiziert. Ist während der Therapie mit einem Serotonin-Reuptake-Hemmer die sofortige Gabe des Antibiotikums unumgänglich, sollen die Patienten während der antibiotischen Behandlung sorgfältig auf Zeichen eines Serotonin-Syndroms beobachtet werden; das Absetzen des Serotonin-Reuptake-Hemmers soll erwogen werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antidepressiva, trizyklische - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Die genannten trizyklischen Antidepressiva und Citalopram/Escitalopram verlängern additiv die QT-Zeit im EKG. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken und sind dosisabhängig. Die meisten der betroffenen Patienten weisen einen oder mehrere der unten genannten Risikofaktoren auf.
Zusätzlich können pharmakokinetische Effekte eine Rolle spielen.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren torsadogenen Arzneistoffen wie trizyklischen Antidepressiva und Citalopram/Escitalopram sind vermehrt QT-Zeit-Verlängerungen und ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen. Torsade de pointes treten eher selten in den ersten 3 Tagen einer Behandlung auf; häufiger kommen sie nach 3 bis 30 Tagen oder noch später vor.
Die gleichzeitige Behandlung mit Citalopram bzw. Escitalopram und weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist laut Herstellerangaben kontraindiziert. Ist die gleichzeitige Behandlung dennoch unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) soll das Serum-Kalium überwacht werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Saquinavir - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100. Hinzu kommen teilweise pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Saquinavir und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Saquinavir und den genannten QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältigster elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Antibiotika, QT-Zeit-verlängernde
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Einige der betroffenen Antibiotika wie Clarithromycin und Erythromycin hemmen auch Cytochrom-P-450-abhängige Enzyme, die den oxidativen Metabolismus vieler Arzneistoffe katalysieren. Erhöhte Plasmakonzentrationen dieser Stoffe können daher zur Interaktion beitragen.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Patienten, die dennoch diese Kombination erhalten, sollen sorgfältig stationär und elektrokardiographisch überwacht werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden.
Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Protozoenmittel
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Rhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit den genannten QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen sollte vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Proteinkinase-Inhibitoren - Citalopram, Escitalopram
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Citalopram verlängerte das QTc-Intervall um 8,5 bzw.18,5 ms bei Tagesdosen von 20 bzw. 60 mg; Escitalopram verlängerte das QTc-Intervall um 4,5 bzw. 6,5 ms bei Tagesdosen von 10 bzw. 60 mg.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Citalopram bzw. Escitalopram und Proteinkinase-Inhibitoren, die die QT-Zeit verlängern können, (Bosutinib, Ceritinib, Crizotinib, Dasatinib, Nilotinib, Sunitinib, Vemurafenib) steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. In sehr seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Ist die gleichzeitige Gabe nötig, soll sie in niedrigst wirksamer Dosis sowie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden: zu Beginn, nach Erreichen des Steady State und anschliessend etwa monatlich bis halbjährlich. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Chinin - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100. Hinzu kommen teilweise pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Chinin und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Chinin und allen genannten QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Efavirenz - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100. Hinzu kommen teilweise pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Efavirenz und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Efavirenz und den genannten QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist kontraindiziert. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Antidepressiva, tetrazyklische, und Analoge - Citalopram, Escitalopram
Bei den genannten Antidepressiva und Citalopram/Escitalopram können sich die serotoninergen und die QT-Zeit-verlängernden Effekte der beiden Stoffgruppen dosisabhängig additiv verstärken. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Die meisten der betroffenen Patienten weisen einen oder mehrere der genannten Risikofaktoren auf.
In einer Studie wurde Mirtazapin erfolgreich als Augmentation zu Citalopram bei Zwangsstörungen angewendet.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes), Serotonin-Syndrom
Die Kombination mit (Es-)Citalopram kann die therapeutischen und die unerwünschten Wirkungen von tetrazyklischen Antidepressiva und Analoga (Maprotilin, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Venlafaxin) verstärken. Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes mit Schwindel oder Ohnmachtsanfällen können verstärkt und vermehrt auftreten. In Einzelfällen kann ein Serotonin-Syndrom auftreten; dieses ist gekennzeichnet durch mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor).
Laut Herstellerangaben ist die Kombination von (Es-)Citalopram mit Arzneimitteln, für die bekannt ist, dass sie das QT-Intervall verlängern, kontraindiziert. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll auf vermehrte bzw. verstärkte unerwünschte Effekte geachtet und die Dosis der genannten Antidepressiva nach Bedarf zu verringert werden. Vor allem wenn Risikofaktoren vorliegen, sollen die Patienten elektrokardiographisch überwacht werden. Bei Anzeichen für ein Serotonin-Syndrom sollen die Arzneistoffe abgesetzt werden.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Methylphenidat, Dexmethylphenidat - Stoffe, die serotoninerg wirken
Der Schweregrad des Serotonin-Syndroms ist dosisabhängig. Dieser beruht auf einer Überstimulation der zentralen postsynaptischen Serotonin-Rezeptoren. Viele Wirkstoffe können durch verschiedene Mechanismen ein Serotonin-Syndrom induzieren: z.B. Erhöhung der Serotonin-Konzentration durch Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt, Hemmung des Abbaus oder Erhöhung der Freisetzung.
Es wurde gezeigt, dass Methylphenidat die extrazelluläre Konzentration von Serotonin und Noradrenalin erhöht und dass es eine schwache Fähigkeit zur Bindung an den Serotonintransporter zu haben scheint.
Erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren serotoninergen Arzneistoffen, kann sich in seltenen Fällen ein Serotonin-Syndrom entwickeln. Symptome eines Serotonin-Syndroms umfassen: Verhaltensstörungen (Angst, Agitation, Verwirrtheit), autonome (Tachykardie, Hypertonie, Schwindel, Diaphorese, Flush, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen) und neuromuskuläre Störungen (Tremor, Rigidität, Myoklonien, Klonus, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen). In schweren Fällen kann es zu Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen, disseminierter intravasaler Koagulopathie, Koma und Schock mit potenziell letalem Ausgang kommen.
Die gleichzeitige Verabreichung von Methylphenidat und anderen serotonergen Arzneimitteln, sowie Arzneimitteln, die den Serotonin-Stoffwechsel hemmen oder Serotonin-Vorstufen, wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Entrectinib - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die QT-verlängernden Substanzen wurden in Zusammenhang mit einem Risiko für Torsade de pointes gebracht; Entrectinib hat in den klinischen Studien zu einer Verlängerung der QT-Zeit geführt. Die proarrhythmischen Wirkungen von Entrectinib und den QT-verlängernden Substanzen könnten sich addieren oder potenzieren.
Erhöhtes Risiko für Torsade de pointes
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Entrectinib und QT-verlängernden Substanzen werden verstärkt Arrhythmien, insbesondere Torsade de pointes, befürchtet.
Die gleichzeitige Behandlung mit Entrectinib und den genannten QT-verlängernden Substanzen ist nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Degarelix
Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken und sind dosisabhängig.
Erhöhtes Risiko für Arrhythmien
Eine Androgen-Entzugstherapie kann das QT-Intervall verlängern. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern können, ist daher das Risiko für ventrikuläre Tachykardien erhöht. Torsade de pointes mit Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung von Degarelix und Wirkstoffen welche das QT-Intervall verlängern wird nicht empfohlen.
Nicht empfohlen (vorsichtshalber kontraindiziert)
Lithiumsalze - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Wahrscheinlich handelt es sich bei den neurotoxischen Symptomen um Fragmente eines Serotonin-Syndroms, das auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS beruht. Serotonin-Reuptake-Hemmer blockieren die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Auch Lithium verstärkt wahrscheinlich durch bisher nicht genau bekannte Mechanismen die serotoninerge Übertragung, so dass die beiden Stoffe additiv oder synergistisch wirken.
Erhöhtes Risiko neurotoxischer Wirkungen (Serotonin-Syndrom, Krampfanfälle) und von TdP-Arrhythmien
Bei einer antidepressiven Kombinationstherapie mit Lithium und Serotonin-Reuptake-Hemmern, auch mit Clomipramin und Venlafaxin, wurden bei einzelnen Patienten Verwirrtheit, Hypomanie, Hyperthermie, Hypertonie, Myoklonie, Hyperreflexie, Tremor, Ataxie und Diarrhoe sowie Somnolenz und Priapismus beobachtet. Das voll ausgebildete Serotonin-Syndrom kann lebensbedrohlich verlaufen. Ausserdem erhöht die Kombinationsbehandlung das Risiko von Krampfanfällen und von QT-Zeit-Verlängerungen bzw. Torsade de pointes.
Lithiumsalze und Serotonin-Reuptake-Hemmer können bei therapierefraktären Depressionen in niedrigst wirksamer Dosierung miteinander kombiniert werden (Lithium-Augmentation). Die Patienten müssen dabei besonders sorgfältig auf Zeichen eines Serotonin-Syndroms überwacht werden: Wenn sie auftreten, sollen möglichst alle serotoninergen Arzneistoffe abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Neuroleptika - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Teils scheinen diese Wechselwirkungen auf einer Hemmung des oxidativen Metabolismus (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4) durch die Serotonin-Reuptake-Hemmer, teils auf additiven kardiotoxischen, extrapyramidal-motorischen bzw. anticholinergen Effekten zu beruhen.
Vermehrtes Auftreten schwerer unerwünschter Wirkungen möglich
Bei einer Kombinationstherapie mit Serotonin-Reuptake-Hemmern und Neuroleptika können bei einzelnen Patienten verstärkte extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen wie Tremor, Rigor und Akathisie auftreten. Bei den atypischen Neuroleptika Clozapin und Olanzapin ist als Folge der Interaktion hauptsächlich mit anticholinergen Effekten wie Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Sedation und Konfusion zu rechnen. Ausserdem ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Ist eine Kombinationstherapie mit Serotonin-Reuptake-Hemmern und Neuroleptika unumgänglich, sollen die Patienten sorgfältig auf Herzrhythmusstörungen und extrapyramidal-motorische bzw. anticholinerge Störungen überwacht werden. Die Überwachung der Neuroleptika-Plasmakonzentrationen kann sinnvoll sein. Wenn unerwünschte Wirkungen auftreten, sollen je nach individueller Nutzen/Risiko-Abschätzung die Neuroleptika-Dosen reduziert oder die Arzneimittel abgesetzt werden.
Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden.
Für Olanzapin soll bei gleichzeitiger Behandlung mit Fluvoxamin auch eine niedrigere Anfangsdosis in Betracht gezogen werden. Aripiprazol soll bei gleichzeitiger Behandlung mit Fluoxetin oder Paroxetin um etwa die Hälfte niedriger dosiert werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Methadon, Levomethadon - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Zum einen müssen die QT-Zeit-Verlängerungen auf Grund additiv kardiotoxischer Wirkungen erwartet werden. Die Inzidenz von QT-Zeit-Verlängerungen steigt konzentrationsabhängig. Zum anderen hemmen einige Serotonin-Reuptake-Hemmer den oxidativen Metabolismus von Methadon durch verschiedene CYP450 Enzyme. Dieser Effekt scheint bei Fluvoxamin ausgeprägter zu sein als bei Fluoxetin. Levomethadon, das aktive Enantiomer von Methadon, ist stärker von der Enzymhemmung betroffen.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Methadon und einigen Serotonin-Reuptake-Hemmern (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) können vermehrt ventrikuläre Tachykardien auftreten. QT-Zeit-Verlängerungen und Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen, Dyspnoe oder Tachykardie können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen. Auch andere unerwünschte Effekte von Methadon, wie Atemdepression, können verstärkt werden.
Die gleichzeitige Behandlung mit Methadon und den genannten Serotonin-Reuptake-Hemmern soll möglichst vermieden werden. Ist sie unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger EKG-Überwachung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50 ms bzw. auf über etwa 460 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Der Nutzen einer Substitutionsbehandlung mit Methadon soll generell sorgfältig gegen das Tachykardierisiko abgewogen werden. Vor Therapieeinleitung und nach zwei Behandlungswochen soll ein EKG abgeleitet werden, um eventuelle QT-Zeit-Verlängerungen zu quantifizieren. In gleicher Weise sollen bei einer Dosis-Erhöhung EKGs angefertigt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Johanniskraut
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS. Meist entwickelt es sich bei Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel innerhalb einiger Stunden oder Tage. Nach Absetzen der Therapie bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 h zurück. Die Johanniskraut-Inhaltsstoffe Hypericin und Hyperforin scheinen ebenfalls serotoninerg zu wirken: Sie hemmen in vitro die Serotonin-Aufnahme.
Symptome des Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Anwendung von Serotonin-Reuptake-Hemmern mit Johanniskraut haben sich in Einzelfällen nach kurzer Zeit (0,5 bis 48 h) Symptome eines Serotonin-Syndroms entwickelt. Dieses ist gekennzeichnet durch autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen), mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor). Das Spektrum reicht von leichten Symptomen bis hin zu schwerer Serotonin-Toxizität.
Während der Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern soll auf Johanniskraut-Präparate möglichst verzichtet werden. Wird dennoch zusätzlich Johanniskraut eingesetzt, so sind die Patienten besonders sorgfältig auf Symptome des Serotonin-Syndroms zu überwachen; bei Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom sind alle serotoninergen Arzneimittel abzusetzen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Bupropion - Stoffe, die die Krampfschwelle senken
Die Interaktion beruht auf einem additiven Effekt der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle. Die Inzidenz von Krampfanfällen unter Bupropion (veränderte Wirkstofffreisetzung) betrug in klinischen Studien bei Dosen bis zu 450 mg/Tag ungefähr 0,1%. Hinzukommen pharmakokinetische Effekte, da Bupropion ein starker CYP2D6 Hemmer ist und somit die Konzentrationen einiger Stoffe (z.B. Paroxetin) erhöhen kann. Bupropion wird selbst über CYP2C19 verstoffwechselt, welches wiederum von einigen Antidepressiva (z.B. Fluoxetin) gehemmt werden kann.
Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen
Die gleichzeitige Behandlung mit Bupropion und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, erhöht das Risiko von Krampfanfällen.
Bupropion muss bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für die Senkung der Krampfschwelle mit Vorsicht angewandt werden; das Nutzen/Risiko-Verhältnis muss jeweils individuell beurteilt werden.
Raucherentwöhnung: Bei Patienten mit niedriger Krampfschwelle wird eine Tageshöchstdosis von 150 mg als Erhaltungsdosis während der Gesamtdauer der Behandlung empfohlen.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Duloxetin - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS. Serotonin-Reuptake-Hemmer erhöhen die Serotonin-Konzentration durch präsynaptische Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt.
Symptome eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren serotoninergen Arzneistoffen, wie Serotonin-Reuptake-Hemmern, können in seltenen Fällen Symptome eines Serotonin-Syndroms auftreten. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Bei einer Kombinationstherapie ist Vorsicht geboten. Auf Symptome eines Serotonin-Syndroms soll besonders geachtet werden. Treten sie auf, sollen die serotoninergen Arzneistoffe sofort abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Metoclopramid
Vermutlich liegen der Wechselwirkung additive Effekte zu Grunde. Metoclopramid ist ein zentraler Dopamin2- und 5-HT3-Antagonist; die Serotonin-Reuptake-Hemmer verstärken die Wirkung von Serotonin im ZNS. Eine erhöhte Serotonin-Aktivität kann dopaminerge Neuronen hemmen, so dass bei gleichzeitiger Behandlung sowohl die dopaminantagonistischen als auch die serotoninergen Effekte beider Stoffe verstärkt auftreten können. Extrapyramidalmotorische Störungen sind als seltene Nebenwirkungen bei beiden Substanzgruppen beschrieben.
Zusätzlich könnte eine Hemmung von CYP2D6 durch einige Serotonin-Reuptake-Hemmer (Fluoxetin, Paroxetin) die Elimination von Metoclopramid beeinträchtigen.
Erhöhtes Risiko für extrapyramidal-motorische Störungen und Serotonin-Syndrom
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Metoclopramid und Serotonin-Reuptake-Hemmern wurden in einigen Einzelfällen (Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Venlafaxin) verstärkte extrapyramidal-motorische Symptome (wie z.B. Tremor, Rigor, Hypo/Bradykinesie, motorische Ruhelosigkeit, Gangunsicherheit) und/oder Symptome eines Serotonin-Syndroms (wie z.B. Erregung, Schwitzen, Hyperthermie, Blutdruckanstieg, Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor) berichtet.
Bei anderen Serotonin-Reuptake-Hemmern (Citalopram, Duloxetin, Escitalopram, Paroxetin) könnte dieser Effekt ebenfalls auftreten.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Metoclopramid und den betroffenen Serotonin-Reuptake-Hemmern erforderlich, sollen die Patienten sorgfältig auf extrapyramidal-motorische Störungen sowie auf Symptome eines Serotonin-Syndroms beobachtet werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Antiphlogistika, nicht steroidale - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Sowohl nicht-steroidale Antiphlogistika als auch Serotonin-Reuptake-Hemmer wirken ulzerogen und hemmen die Thrombozytenaggregation. Verschiedene Blutungskomplikationen, darunter gastrointestinale Blutungen, sind als seltene unerwünschte Wirkungen von Serotonin-Reuptake-Hemmern beschrieben. Nicht-steroidale Antiphlogistika sind sehr häufig Auslöser gastrointestinaler Störungen und Blutungen.
Erhöhte Gefahr gastrointestinaler und anderer Blutungen
Die gleichzeitige Behandlung mit einem Serotonin-Reuptake-Hemmer und einem nicht-steroidalen Antiphlogistikum erhöht das Risiko von gastrointestinalen Blutungen; auch das Risiko anderer Blutungen ist möglicherweise erhöht.
Unter der Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern sollen nicht-steroidale Antiphlogistika unter Berücksichtigung der Risikofaktoren besonders sorgfältig ausgewählt werden. Acetylsalicylsäure birgt anscheinend das grösste Risiko, so dass diese möglichst gemieden werden soll. Alternative Analgetika wie Paracetamol können erwogen werden. Auch die prophylaktische Anwendung von Magenschleimhaut-protektiven Arzneimitteln wie Protonenpumpenblockern kommt in Frage.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Aminopyridine - Stoffe, die die Krampfschwelle senken
Die Interaktion beruht auf einem additiven Effekt der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle.
Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen
Die gleichzeitige Behandlung mit den Aminopyridin-Derivaten Fampridin und Amifampridin und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken (Neuroleptika, Antidepressiva, Antimalariamittel, Atomoxetin, Tramadol, Theophyllin, systemische Glukokortikoide, Chinolone, sedierenden Antihistaminika, Stimulantien, Appetitzügler) kann das Risiko von Krampfanfällen erhöhen.
Die Entscheidung, gleichzeitig mit Aminopyridin-Derivaten Arzneistoffe anzuwenden, die die Krampfschwelle senken, soll sorgfältig abgewogen werden. Wenn ein Krampfanfall auftritt, ist die Behandlung abzubrechen.
Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Flecainid, Propafenon - Enzyminhibitoren (CYP2D6)
Der Metabolismus von Flecainid und Propafenon wird durch CYP2D6 katalysiert, so dass Inhibitoren dieses Isoenzyms den Abbau hemmen und einen Anstieg der Flecainid- bzw. Propafenon-Plasmakonzentrationen hervorrufen können. Paroxetin erhöhte die AUC von Flecainid im Schnitt um 15 %. Fluoxetin, 20 mg, erhöhte die Spitzenkonzentration vom S-Enantiomer von Propafenon im Schnitt um 39 % und vom R-Enantiomer um 71 %. Chindin erhöhte die Steady-state-Konzentration von Propafenon im Schnitt um das 2,7-Fache und reduzierte die Clearance von Flecainid im Schnitt um 15 %.
Verstärkte kardiodepressive Wirkungen der Antiarrhythmika möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Inhibitoren von CYP2D6 können verstärkte Wirkungen von Flecainid bzw. Propafenon wie verminderte Herzleistung, Erregungsleitungsstörungen (AV-Block) und Bradykardie sowie Delirium auftreten.
Wenn möglich, sollen therapeutische Alternativen zu Flecainid bzw. Propafenon eingesetzt werden. Ist dies nicht möglich, sollen Einstellung und Langzeit-Therapie sowie Dosisveränderungen unter EKG-Kontrolle und Plasmakonzentrationsbestimmungen vorgenommen werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Methylenblau - Stoffe, die serotoninerg wirken
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von zentralen und peripheren Serotonin-Rezeptoren. Methylthionin inhibiert in vitro reversibel die Monoaminoxidase A und kann daher auch in vivo vermutlich den Abbau von Serotonin hemmen, während Serotonin-Reuptake-Hemmer dessen Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt hemmen. Eine weitere In-vitro-Studie zeigt, dass Methylthionin auch den Serotonin-Transporter hemmen kann und ebenfalls die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt verhindert.
Auslösung eines Serotonin-Syndroms möglich
Eine Reihe von Fallberichten und retrospektiven Studien hat gezeigt, dass die gleichzeitige Anwendung von Methylthionin (Methylenblau) und einem serotoninerg wirkenden Arzneistoff, meist einem Serotonin-Reuptake-Hemmer, innerhalb einer bis weniger Stunden ein Serotonin-Syndrom auslösen kann. Dieses ist gekennzeichnet durch autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen), mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Tremor).
Bei Patienten, die unter einer Therapie mit serotoninerg wirkenden Arzneimitteln stehen, soll Methylthionin (Methylenblau) möglichst vermieden werden. Bei einer akuten Vergiftung mit Methämoglobinbildnern ist allerdings die Anwendung des Antidots unerlässlich. In diesen Fällen soll die niedrigst mögliche Dosis von Methylthionin gewählt und der Patient während 4 Stunden nach der Injektion sorgfältig auf zentralnervöse Effekte überwacht werden.
Die Behandlung mit einem Serotonin-Reuptake-Hemmer soll frühestens 24 Stunden nach der letzten Gabe von Methylthionin begonnen werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Stoffe zur Androgensuppression
Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken und sind dosisabhängig.
Erhöhtes Risiko für Arrhythmien
Eine Androgen-Entzugstherapie kann das QT-Intervall verlängern. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern können, ist daher das Risiko für ventrikuläre Tachykardien erhöht. Torsade de pointes mit Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das QT-Intervall verlängern können, ist vor dem Beginn einer Androgenentzugsbehandlung das Nutzen-Risiko-Verhältnis einschliesslich des Potenzials für Torsade de pointes sorgfältig abzuschätzen. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Antidepressiva - MAO-B-Hemmer
Die Interaktion beruht vermutlich auf der Verstärkung der Wirkungen von adrenergen und/oder serotoninergen Neurotransmittern. Antipressiva hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin bzw. Noradrenalin oder wirken direkt agonistisch an Rezeptoren der Neurotransmitter. MAO-Hemmer erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin, indem sie den Abbau von Serotonin durch die Monoaminooxidasen (MAO), vorwiegend durch MAO-A und in geringem Ausmass auch MAO-B, hemmen.
Vermehrt schwere unerwünschte Wirkungen (z .B. Serotonin-Syndrom)
Seltene, aber schwerwiegende unerwünschte Wirkungen (z. B. Serotonin-Syndrom) wurden bei der gleichzeitigen Behandlung mit Hemmern der MAO-B (Rasagilin, Safinamid, Selegilin) und Antidepressiva berichtet. Serotogene Antidepressiva sind u.a. Serotonin-Reuptake-Hemmer, Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer bzw. trizyklische/tetrazyklische Antidepressiva.
Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
In einer Studie mit 4568 Patienten traten bei der gleichzeitigen Anwendung von Selegilin und einem Antidepressivum nur in 0,24 % der Fälle Symptome auf, welche in Zusammenhang mit einem Serotonin-Syndrom stehen könnten. Bei 0,04 % der Fälle handelte es sich um eine schwerwiegenden Nebenwirkung.
Die genannten Antidepressiva und die MAO-B-Hemmer Rasagilin bzw. Safinamid sollen nur unter sorgfältiger Überwachung und in den niedrigst wirksamen Dosen gleichzeitig angewandt werden.
Die gleichzeitige Anwendung mit Selegilin ist kontraindiziert.
MAO-Hemmer sollen nicht angewendet werden, wenn nach der Therapie mit dem serotogenen Antidepressivum nicht mindestens eine Auswaschphase entsprechend der 5-fachen Halbwertszeit eingehalten wurde; die jeweiligen Fachinformationen sind zu beachten.
Serotogene Antidepressiva dürfen nicht angewendet werden, wenn die Beendigung der Selegilin-Therapie nicht mindestens 14 Tage zurückliegt.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Panobinostat - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Bei Antiarrhythmika beträgt die Inzidenz etwa 1:100 bis 4:100. Pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe können hinzukommen.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Panobinostat und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, sind vermehrt ventrikuläre Tachykardien zu befürchten. Torsade de pointes mit symptomatischen Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Panobinostat und den genannten weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen wird nicht empfohlen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Tramadol - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Additive Effekte: Tramadol setzt dosisabhängig die Krampfschwelle herab. Auch Serotonin-Reuptake-Hemmer können die Krampfschwelle senken; sehr selten (unter 0,1 Promille) können Krampfanfälle auftreten. Tramadol hat ausserdem ebenso wie Serotonin-Reuptake-Hemmer serotoninerge Effekte, so dass additive Wirkungen auf die Serotonin-Konzentration im ZNS auslösend für ein Serotonin-Syndrom sein können. Ausserdem können Serotonin-Reuptake-Hemmer mit CYP2D6-hemmender Wirkung, insbesondere Paroxetin und Fluoxetin, den oxidativen Metabolismus zum wirksamen Metaboliten O-Desmethyl-Tramadol beeinträchtigen.
Erhöhte Gefahr von Krampfanfällen und eines Serotonin-Syndroms
Tramadol kann selten (0,1-1 Promille) Krampfanfälle auslösen. Die gleichzeitige Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern kann das Risiko von Krampfanfällen erhöhen. Ausserdem ist die Gefahr eines Serotonin-Syndroms erhöht. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Der gleichzeitige Einsatz von Tramadol mit Serotonin-Reuptake-Hemmern soll individuell abgewogen werden. Die Patienten sollen ausserdem sorgfältig über die Zeichen des Serotonin-Syndroms informiert werden. Die Dosierungsempfehlungen sollen nicht überschritten werden.
Tramadol darf nicht eingesetzt werden bei Patienten, deren Epilepsie nicht ausreichend kontrolliert ist.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Ribociclib - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die arrhythmogenen Wirkungen von Ribociclib und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, könnten sich verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe können hinzukommen.
Ribociclib verlängert das frequenzkorrigierte QTc-Intervall konzentrationsabhängig: Die empfohlene Dosis von 600 mg verlängerte das QTc-Intervall im Gleichgewicht bei einer mittleren maximalen Plasmakonzentration von 2237 ng/ml im Schnitt um 22,87 ms.
Erhöhtes Risiko für Arrhythmien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ribociclib und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, werden verstärkt Arrhythmien befürchtet. Torsade de pointes können mit Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen einhergehen. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Eine gleichzeitige Behandlung mit Ribociclib und anderen QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen wird im Allgemeinen nicht empfohlen, andernfalls wird eine häufige Kontrolle von EKG, Kaliämie und Magnesiämie empfohlen. Bei einer Verlängerung des QTcF-Intervalls müssen folgende Massnahmen beachtet werden:
- QTcF 481–500 ms: Absetzen von Ribociclib bis QTcF auf <481 ms zurückkehrt, Wiederaufnahme von Ribociclib mit der nächst niedrigeren Dosis; gleiches Vorgehen bei Wiederauftreten von QTcF >=481 ms.
- QTcF >500 ms: Absetzen von Ribociclib bis QTcF auf <481 ms zurückkehrt, Wiederaufnahme von Ribociclib mit der nächst niedrigeren Dosis. Das endgültige Absetzen von Ribociclib ist erforderlich bei QTcF >500 ms in Verbindung mit Torsades de pointes, polymorphen ventrikulären Tachykardien oder Zeichen/Symptomen schwerer Arrhythmie.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Vandetanib - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vandetanib und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Vandetanib und weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen soll möglichst vermieden werden. Ist die gleichzeitige Behandlung unumgänglich, soll sie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigst wirksamer Dosierung vorgenommen werden. Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Vorinostat - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die arrhythmogenen Wirkungen der betroffenen Arzneistoffe können sich addieren und sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko für Arrhythmien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Vorinostat und weiteren Stoffen, die die QT-Zeit verlängern können, werden verstärkt Arrhythmien, insbesondere Torsade de pointes, befürchtet.
Die gleichzeitige Behandlung mit Vorinostat und anderen QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist möglichst zu vermeiden; andernfalls wird eine regelmässige Kontrolle von EKG sowie Kaliämie und Magnesiämie empfohlen, inbesondere bei Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Herzbeschwerden. Bei einer Verlängerung des QTc-Intervalls um mehr als 50–60 ms oder auf mehr als 460–500 ms (unterschiedliche Grenzwerte in der Literatur angegeben) müssen die betroffenen Arzneimittel abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Enzalutamid
Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben. Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken und sind dosisabhängig.
Erhöhtes Risiko für Arrhythmien
Eine Androgen-Entzugstherapie mit Enzalutamid kann das QT-Intervall verlängern. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern können, ist daher das Risiko für ventrikuläre Tachykardien erhöht. Torsade de pointes mit Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen können auftreten. In seltenen Fällen können sie in Kammerflimmern und Herzstillstand übergehen.
Bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das QT-Intervall verlängern können, ist vor dem Beginn einer Androgenentzugsbehandlung das Nutzen-Risiko-Verhältnis einschliesslich des Potenzials für Torsade de pointes sorgfältig abzuschätzen. Elektrolytstörungen und Bradykardien sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Der Elektrolytstatus ist ebenfalls zu überwachen.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden.
Überwachung bzw. Anpassung nötig
Triptane - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS, hauptsächlich 5-HT-1A- und 5-HT-2A-Rezeptoren. Triptane stimulieren allerdings direkt 5-HT1b- und 5-HT1d Rezeptoren. Serotonin-Reuptake-Hemmer verstärken die serotoninerge Übertragung durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt.
Fluvoxamin kann den oxidativen Metabolismus von Zolmitriptan durch CYP1A2 hemmen.
Symptome eines Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit 5-HT1-Agonisten (Triptanen) und Serotonin-Reuptake-Hemmern sind Symptome eines Serotonin-Syndroms nicht ganz auszuschliessen. In einer Studie mit 19017 Patienten, die Triptane und Serotonin-Reuptake-Hemmer gleichzeitig erhielten, wurden 17 mögliche Fälle eines Serotonin-Syndrom festgestellt. Das entspricht der Nebenwirkungshäufigkeit 'selten' und somit der gleichen Häufigkeitsangabe wie für das Auftreten eines Serotinin-Syndroms bei Monotherapie mit Serotonin-Reuptake-Hemmern.
Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Die genannten Triptane sollen während einer Therapie mit Serotonin-Reuptake-Hemmern unter sorgfältiger Beobachtung auf Symptome des Serotonin-Syndroms eingesetzt werden. Die jeweiligen Höchstdosen sollen nicht überschritten werden. Die Patienten sollen über die Symptome eines Serotonin-Syndroms informiert werden und wenn diese auftreten, umgehend ärztliche Hilfe suchen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Fluvoxamin wird eine maximale Zolmitriptan-Dosis von 5 mg innerhalb von 24 h empfohlen.
Vorsichtshalber überwachen
Antikoagulantien - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Serotonin-Reuptake-Hemmer können die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen. Die Hemmung der Serotonin-Aufnahme in die Thrombozyten scheint die Thrombozytenaggregation zu reduzieren und so das Blutungsrisiko zu erhöhen. In einer kleinen Studie an 7 Patienten unter Warfarin und Fluoxetin (20 mg/d) veränderte sich die Prothrombinzeit im Verlauf von 21 Tagen allerdings nicht signifikant.
In Einzelfällen: Blutungskomplikationen möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern und Vitamin-K-Antagonisten, Heparinoiden, Faktor-Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren oder Thrombozytenaggregationshemmern traten in einzelnen Fällen Blutungskomplikationen wie gastrointestinale Blutungen, Vaginalblutungen, Hämaturie, Nasenbluten und Hirnblutungen auf.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern und Vitamin-K-Antagonisten, Thrombin-Inhibitoren, Thrombozytenaggregationshemmern, Faktor-Xa-Inhibitoren bzw. Heparinoiden sollen die Blutgerinnungsparameter besonders sorgfältig überwacht und auf Zeichen von Blutungskomplikationen, speziell von gastrointestinalen Blutungen besonders geachtet werden.
Vorsichtshalber überwachen
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Alkoholhaltige Arzneimittel
Additive pharmakodynamische Effekte werden für möglich gehalten. In mehreren Studien mit gesunden Probanden fanden sich allerdings keine Hinweise auf eine pharmakokinetische Wechselwirkung zwischen Serotonin-Reuptake-Hemmern und Alkohol und nur minimale pharmakodynamische Effekte. Bei gesunden Probanden beeinflusste eine Einzeldosis Ethanol, 0,6 g/kg, mit Einzeldosen von Vortioxetin, 20 mg bzw. 40 mg, weder die Pharmakokinetik von Vortioxetin oder Ethanol noch die kognitiven Funktionen.
Verstärkte sedative Effekte möglich
Während einer Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern (Citalopram, Dapoxetin, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Vortioxetin) und alkoholhaltigen Arzneimitteln sind verstärkte Sedation und Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit nicht auszuschliessen.
Die Hersteller empfehlen, während der Behandlung mit den genannten Serotonin-Reuptake-Hemmern auf Alkohol - auch in Arzneimitteln - möglichst zu verzichten. Dies gilt auch für Serotonin-Reuptake-Hemmer, die nicht als Antidepressiva, sondern für andere Indikationen eingesetzt werden. Alkohol kann den Verlauf von psychischen Krankheiten beeinflussen; auch aus diesem Grund sollen psychiatrische Patienten Alkohol möglichst meiden
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Die genannten Serotonin-Reuptake-Hemmer sind starke Inhibitoren des Isoenzyms CYP2D6, das den oxidativen Metabolismus der genannten Beta-Blocker katalysiert. Nicht immer rufen erhöhte Plasmakonzentrationen der Beta-Blocker verstärkte Effekte hervor. So war in einer grossangelegten Studie das Risiko für das Auftreten von Bradykardien nicht erhöht, wenn gleichzeitig Metoprolol und Antidepressiva, die CYP2D6 hemmen, angewandt wurden.
Fluvoxamin hemmt CYP2D6 nicht, Sertralin nur in geringem Ausmass.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker möglich
Bei gleichzeitiger Therapie mit den Serotonin-Reuptake-Hemmern Paroxetin, Fluoxetin, Duloxetin, Citalopram und Escitalopram werden verstärkte Wirkungen (Bradykardie, Hypotonie) bestimmter Beta-Blocker (Betaxolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol, Timolol) erwartet.
Serotonin-Reuptake-Hemmer und Beta-Blocker sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Mit verstärkter Beta-Blockade muss gerechnet werden. Beta-Blocker, deren Metabolismus nicht durch CYP2D6 katalysiert wird (z. B. Atenolol, Bisoprolol), sind von der Wechselwirkung nicht betroffen und können alternativ eingesetzt werden. Fluvoxamin und Sertralin können als alternative Serotonin-Reuptake-Hemmer in Betracht gezogen werden.
Bei Herzinsuffizienz soll Metoprolol nicht zusammen mit Fluoxetin bzw. Paroxetin eingesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Opioide
Die genannten Opioid-Analgetika und das zentrale Antitussivum Dextromethorphan haben ebenso wie die Serotonin-Reuptake-Hemmer serotoninerge Effekte, so dass additive serotoninerge Wirkungen vermutet werden. Dies wurde nicht systematisch untersucht; allerdings liegen etliche Fallberichte vor. Opioid-Analgetika können ebenso wie die Serotonin-Reuptake-Hemmer die Krampfschwelle herabsetzen. Einige Serotonin-Reuptake-Hemmer (besonders Paroxetin, Fluoxetin) hemmen CYP2D6, das den Metabolismus einiger Opioide (z. B. Oxycodon) katalysiert. Dadurch können höhere Plasmakonzentrationen dieser Opioide auftreten.
Erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms und von Krampfanfällen
Die gleichzeitige Behandlung mit bestimmten Opioiden (Alfentanil, Dextromethorphan, Fentanyl, Oxycodon, Pethidin, Piritramid, Sufentanil, Tilidin, Tapentadol) und Serotonin-Reuptake-Hemmern kann in Einzelfällen Symptome eines Serotonin-Syndroms hervorrufen: Dieses ist gekennzeichnet durch mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst), autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Tremor, Ataxie, Myoklonien, Nystagmus). Die Symptome traten meist kurze Zeit (0,5 bis 48 h) nach Beginn der gleichzeitigen Behandlung auf.
Darüber hinaus ist bei gleichzeitiger Behandlung das Risiko von Krampfanfällen erhöht.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit den genannten Opioiden und Serotonin-Reuptake-Hemmern ist Vorsicht geboten. Die Patienten sollen sorgfältig über die Zeichen des Serotonin-Syndroms sowie über das Risiko von Krampfanfällen informiert werden. Auf Dextromethorphan in Erkältungspräparaten kann verzichtet werden.
Wegen der langen Eliminationshalbwertszeit von Fluoxetin und seinem Hauptmetaboliten Norfluoxetin (etwa 2 bzw. 7 Tage) ist mit der Interaktion auch nach dem Absetzen noch einige Zeit zu rechnen.
Vorsichtshalber überwachen
Antidepressiva, serotoninerge - Buspiron
Buspiron wirkt agonistisch an zentralen 5-HT1A-Rezeptoren. Additive serotoninerge Effekte können ein Serotonin-Syndrom auslösen. Auch für die Krampfanfälle sind vermutlich additive serotoninagonistische Effekte veranwortlich. Daneben können pharmakokinetische Effekte eine Rolle spielen: Fluvoxamin, 100 mg täglich über 5 Tage, erhöhte bei 10 Probanden die AUC einer 10-mg-Einzeldosis Buspiron im Schnitt auf das 2,4-Fache. Dabei wurden aber keine veränderten pharmakodynamischen Effekte beobachtet.
In Einzelfällen Serotonin-Syndrom, Krampfanfälle
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Buspiron und Serotonin-Reuptake-Hemmern sind in Einzelfällen Symptome eines Serotonin-Syndroms aufgetreten. Dieses ist gekennzeichnet durch autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen), mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor). In Einzelfällen wurden bei gleichzeitiger Behandlung mit Buspiron und SSRI auch Krampfanfälle beschrieben.
Die Hersteller von Buspiron geben zusätzlich an, dass die gleichzeitige Behandlung mit Trazodon bei manchen Patienten einen 3- bis 6-fachen Anstieg der Alanin-Aminotransferase hervorrufen kann.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit Buspiron und einem Serotonin-Reuptake-Hemmer nötig, müssen die Patienten besonders sorgfältig auf die Symptome eines Serotonin-Syndroms sowie auf Krampfanfälle überwacht werden. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trazodon sollen zusätzlich die Leberenzyme überwacht werden.
Vorsichtshalber überwachen
Citalopram, Escitalopram - Protonenpumpenblocker
Die CYP2C19-Inhibitoren Omeprazol und Esomeprazol hemmen vermutlich den oxidativen Metabolismus der CYP2C19-Substrate Citalopram bzw. Escitalopram: Omeprazol, 30 mg täglich über 6 Tage, erhöhte die Bioverfügbarkeit einer 20-mg-Einzeldosis Escitalopram mässig um etwa 50 %. Pantoprazol, Rabeprazol und Lansoprazol hemmen CYP2C19 nicht bzw. nur in geringem Ausmass.
Verstärkte Wirkungen von (Es-)Citalopram nicht auszuschliessen
Die gleichzeitige Behandlung mit Omeprazol bzw. Esomeprazol kann dosisabhängige Wirkungen von Citalopram bzw. Escitalopram innerhalb von etwa einer Woche verstärken: QT-Zeit-Verlängerungen, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz und Symptome eines Serotonin-Syndroms (Hyperthermie, Agitiertheit, Myoklonien, Tremor) können auftreten. In Einzelfällen kam es bei älteren Patienten bei gleichzeitiger Behandlung von (Es-)Citalopram mit Omeprazol zu Hyponatriämien mit Krämpfen und Verwirrtheit.
Ist unter der Behandlung mit Citalopram bzw. Escitalopram die Behandlung mit einem Protonenpumpenblocker erforderlich, soll möglichst ein Protonenpumpenblocker ohne CYP2C19-Aktivität wie z.B. Pantoprazol eingesetzt werden. Wird dennoch (Es-)Omeprazol angewandt, soll etwa eine Woche auf verstärkte unerwünschte Wirkungen geachtet und die (Es-)Citalopram-Dosierung nach Bedarf verringert werden.
Vorsichtshalber überwachen
Vasopressin-Analoge - Antidepressiva
Antidepressiva können sehr selten infolge einer inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) eine Hyponatriämie hervorrufen und so die antidiuretischen Wirkungen von Vasopressin-Analogen verstärken.
Erhöhtes Risiko für Wasserintoxikationen bzw. Hyponatriämien
Die gleichzeitige Behandlung mit Antidepressiva kann die Wirkungen von Vasopressin-Analogen verstärken und so im Verlauf der Behandlung das Risiko für eine Wasserintoxikation bzw. eine Hyponatriämie mit Kopfschmerzen, Schwindel, Ödemen, Übelkeit, Verwirrtheit und in schweren Fällen Krampfanfällen und Koma erhöhen.
Die gleichzeitige Behandlung mit Vasopressin-Analogen und Antidepressiva soll mit Vorsicht erfolgen: Die Flüssigkeitszufuhr soll eingeschränkt (Trinken nur bei Durst, Überwachung des Körpergewichts) und die Natrium-Serumkonzentration häufiger gemessen werden.
Vorsichtshalber überwachen
5-HT3-Antagonisten - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Der genaue Mechanismus ist nicht bekannt; offenbar können unter bestimmten Umständen verstärkte serotoninerge Effekte auftreten. In klinischen Studien zur Therapie von Zwangsstörungen wurde Ondansetron zusammen mit SSRIs gut vertragen.
In Einzelfällen Auslösung eines Serotonin-Syndroms
In Einzelfällen sind unter 5-HT3-Antagonisten (Setrone) Symptome eines Serotonin-Syndroms aufgetreten, meist bei gleichzeitiger Behandlung mit einem serotoninergen Arzneimittel. Symptome eines Serotonin-Syndroms: mentale (Verwirrtheit, Erregung, Agitiertheit, Unruhe), autonome (Schwitzen, Fieber, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Krampfanfälle, Tremor). In schweren Fällen kann es zu Koma und Schock kommen.
Patienten, die sowohl einen Serotonin-Reuptake-Hemmer als auch einen 5-HT3-Antagonisten einnehmen müssen, sollen über das erhöhte Risiko eines Serotonin-Syndroms informiert sein und im Falle des Auftretens entsprechender Symptome umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.
Vorsichtshalber überwachen
Enzalutamid - Stoffe, die die Krampfschwelle senken
Die Interaktion beruht auf additiven Effekten der betroffenen Arzneimittel auf die Krampfschwelle.
Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen
Die gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken (Neuroleptika, Antidepressiva, Antimalariamittel, Atomoxetin, Tramadol, Theophyllin, Chinolone, sedierenden Antihistaminika, Stimulantien, Appetitzügler), kann das Risiko von Krampfanfällen erhöhen.
Die Entscheidung über eine gleichzeitige Behandlung mit Enzalutamid und weiteren Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, soll ärztlich sorgfältig abgewogen werden. Wenn ein Krampfanfall auftritt, ist die Behandlung abzubrechen.
Levofloxacin: Die Interaktion kann auch bei inhalativer Anwendung auftreten, da gelegentlich Plasmakonzentrationen wie nach peroraler Gabe vorkommen können.
Vorsichtshalber überwachen
Antidiabetika - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Serotonin-Reuptake-Hemmer können selbst die Blutglucose beeinflussen, meist in Form einer Hypoglykämie. In klinischen Studien wurde dies als verbesserte glykämische Kontrolle beschrieben. Vereinzelt wurden Hypoglykämien oder Hyperglykämien beschrieben, teils war auch die Wahrnehmung von Hypoglykämien beeinträchtigt.
Verstärkte hypoglykämische oder hyperglykämische Wirkungen möglich
Serotonin-Reuptake-Hemmer können die hypoglykämische Wirkung der Antidiabetika verstärken oder abschwächen. In Einzelfällen kann es zu Hypoglykämien kommen. Noch seltener wurden auch Hyperglykämien beobachtet, vor allem bei Duloxetin und Fluvoxamin.
Bei Beginn und beim Absetzen der Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern sollen bei Diabetikern die Blutglucosekonzentrationen besonders sorgfältig beobachtet werden. Eine Anpassung der Antidiabetika-Dosierung kann nötig werden.
Vorsichtshalber überwachen
Citalopram, Escitalopram - Enzyminhibitoren (CYP2C19)
Der oxidative Metabolismus von Citalopram und Escitalopram wird durch CYP2C19 katalysiert; die gleichzeitige Behandlung mit dem mässigen CYP2C19-Inhibitor Cimetidin (400 mg 2mal täglich) erhöhte die Bioverfügbarkeit von Escitalopram um etwa 70 %. Bei gleichzeitiger Behandlung mit starken CYP2C19-Hemmern werden stärkere Erhöhungen der Es/Citalopram-Plasmakonzentrationen erwartet.
Verstärkte Wirkungen von Citalopram bzw. Escitalopram möglich
Die gleichzeitige Behandlung mit CYP2C19-Hemmern (Cimetidin, Fluconazol, Fluvoxamin) kann dosisabhängige Wirkungen von Citalopram bzw. Escitalopram innerhalb von etwa einer Woche verstärken. QT-Zeit-Verlängerungen, Symptome eines Serotonin-Syndroms (Hyperthermie, Agitiertheit, Myoklonien, Tremor), Mundtrockenheit, Insomnie, Somnolenz, Diarrhoe, Übelkeit und Müdigkeit könnten auftreten.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Citalopram bzw. Escitalopram und CYP2C19-Inhibitoren ist Vorsicht geboten. Eine Senkung der Dosierung von Citalopram bzw. Escitalopram kann nötig werden.
Vorsichtshalber überwachen
Antidepressiva - Diuretika
Antidepressiva können infolge einer inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) eine Hyponatriämie hervorrufen. Fälle von Natrium-Serumkonzentrationen unter 110 mmol/l wurden berichtet. In einer grossangelegten Kohortenstudie waren vor allem Serotonin-Reuptake-Hemmer (besonders Citalopram), aber auch trizyklische Antidepressiva mit einer Hyponatriämie assoziiert, während Mianserin kein erhöhtes Risiko aufzeigte.
Diuretika können ebenfalls Natriumverluste und auch Kaliumverluste bewirken und zu einer Hyponatriämie oder Hypokaliämie führen, die das Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes) additiv mit den Antidepressiva erhöht.
Erhöhtes Risiko für Hyponatriämien und ventrikuläre Arrhythmien
Die gleichzeitige Behandlung mit Antidepressiva und Diuretika kann im Verlauf der Behandlung das Risiko für eine Wasserintoxikation bzw. eine Hyponatriämie mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Schwäche und in schweren Fällen Krampfanfällen erhöhen. Des Weiteren begünstigt eine durch Diuretika ausgelöste Hypokaliämie das Auftreten von ventrikuläre Arrhythmien (Torsade de pointes) durch Antidepressiva. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten.
Antidepressiva und Diuretika sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden. Die Kalium und Natrium-Serumkonzentrationen sollen im Verlauf der gleichzeitigen Behandlung häufiger gemessen werden. Wird eine Hyponatriämie festgestellt, soll zunächst die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden (Trinken nur bei Durst, Überwachung des Körpergewichts); wenn möglich sollen die auslösenden Arzneimittel abgesetzt werden. Weitergehende therapeutische Massnahmen können nötig werden.
Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms sollen die Risiko-Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko informiert werden und bei Schwindel, Benommenheit, Palpitationen und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Vorsichtshalber überwachen
QT-Zeit verlängernde Substanzen - Tacrolimus
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1 000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, steigt die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Ist die gleichzeitige Behandlung mit mehreren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen erforderlich, sollen die Patienten sorgfältig elektrokardiographisch und eventuell stationär überwacht werden. Elektrolytstörungen sollen vor der Anwendung korrigiert werden. Bei einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf über etwa 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen. Der Verzehr von Lakritze ist zu meiden.
Vorsichtshalber überwachen
Serotonin-Reuptake-Hemmer - Amphetamin-Derivate
Das Serotonin-Syndrom beruht auf einer Überstimulation von Serotonin-Rezeptoren im ZNS. Meist entwickelt es sich bei Anwendung mehrerer serotoninerger Arzneimittel innerhalb einiger Stunden oder Tage. Nach Absetzen der Therapie bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 h zurück. In Einzelfällen kam es zu einem Serotonin-Syndrom bei der Kombination von Dexamfetamin mit Venlaflaxin bzw. Dexamfetamin mit Citalopram.
Symptome des Serotonin-Syndroms möglich
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Amphetamin-Derivaten (Amfetamin, Dexamfetamin, Lisdexamfetamin) und Serotonin-Reuptake-Hemmern sind in Einzelfällen Symptome eines Serotonin-Syndroms aufgetreten. Dieses ist gekennzeichnet durch autonome (Schwitzen, Hyperthermie, Diarrhoe, Übelkeit, Blutdruckschwankungen), mentale (Verwirrtheit, Erregung, Angst) und neuromuskuläre Störungen (Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor).
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Serotonin-Reuptake-Hemmern (Citalopram, Clomipramin, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Trazodon, Venlafaxin, Vortioxetin) und Amphetamin-Derivaten sollen die Patienten besonders sorgfältig auf die Symptome eines Serotonin-Syndroms überwacht werden. Treten solche Symptome auf, sollen die Arzneimittel abgesetzt werden.
Vorsichtshalber überwachen
Beta-Blocker (Augenpäparate) - Serotonin-Reuptake-Hemmer
Die genannten Serotonin-Reuptake-Hemmer sind starke Inhibitoren des Isoenzyms CYP2D6, das den oxidativen Metabolismus der genannten Beta-Blocker katalysiert. Nicht immer rufen erhöhte Plasmakonzentrationen der Beta-Blocker verstärkte Effekte hervor. Timolol, am Auge angewendet, kann systemische Wirkung haben.
Verstärkte Wirkungen der Beta-Blocker möglich
Bei gleichzeitiger Therapie von Timolol mit den Serotonin-Reuptake-Hemmern Paroxetin, Fluoxetin, Duloxetin, Citalopram und Escitalopram werden verstärkte Wirkungen (Bradykardie, Hypotonie) von Timolol, auch bei Anwendung am Auge, erwartet.
Die genannten Serotonin-Reuptake-Hemmer und Timolol sollen mit Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden, auch bei Anwendung am Auge. Mit verstärkter Beta-Blockade soll gerechnet werden. Bei anderen okulär angewendeten Beta-Blockern wie Betaxolol bzw. Carteolol ist zu dieser Interaktion nichts bekannt.
Vorsichtshalber überwachen
Pitolisant - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die kardiotoxischen Effekte der Arzneistoffe können sich additiv verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben.
Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Pitolisant und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, ist das Risiko von Herzrhythmusstörungen vom Typ Torsade de pointes erhöht. Symptomatische Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle können auftreten. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Behandlung mit Pitolisant und Arzneistoffen, die bekanntermassen Verlängerungen des QT-Intervalls hervorrufen können.
Vorsichtshalber überwachen
Ranolazin - QT-Zeit verlängernde Substanzen
Die arrhythmogenen Wirkungen von Ranolazin und weiteren Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, könnten sich verstärken. Diese Effekte sind weitgehend dosisabhängig. Die Häufigkeit von Torsade de pointes bei Arzneimitteln mit nicht-kardialer Indikation wird mit 1:100 000 bis 1:1000 000 angegeben. Pharmakokinetische Interaktionen mit Plasmakonzentrationserhöhungen der Arzneistoffe können hinzukommen.
Eine Populationsanalyse bei Patienten und gesunden Freiwilligen zeigte, dass das QTc um etwa 2,4 ms pro 1000 ng/ml Ranolazin stieg, was bei einer Dosis von 500–1000 mg Ranolazin zweimal täglich einem Anstieg von 2–7 ms entspricht.
Erhöhtes Risiko für Arrhythmien (Torsade de pointes)
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ranolazin und anderen Arzneistoffen, die die QT-Zeit verlängern können, werden verstärkt Arrhythmien befürchtet. Torsade de pointes können mit Schwindel- oder Ohnmachtsanfällen einhergehen. Meist enden Torsade de pointes spontan; selten können sie aber auch in Kammerflimmern und Herzstillstand mit potenziell letalem Ausgang übergehen.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ranolazin und weiteren QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen ist Vorsicht geboten. Eine EKG Überwachung empfohlen.
Bei einer Verlängerung der herzfrequenzkorrigierten QTc-Zeit von mehr als 50-60 ms bzw. auf 460-500 ms (unterschiedliche Grenzwerte werden angegeben) sollen die gefährdenden Arzneimittel abgesetzt werden. Besonders bei prädisponierten Patienten (z. B. Diuretika-Therapie) wird empfohlen, den Elektrolytstatus und besonders das Serum-Kalium zu überwachen. Ausserdem sollen die Patienten über das Risiko der Herzrhythmusstörung informiert werden und bei Schwindel und Ohnmachtsanfällen sowie bei Durchfall oder Erbrechen (Elektrolytstörungen) umgehend einen Arzt aufsuchen.
Vorsichtshalber überwachen
